Тревожността е спътник на повечето психопатологични разстройства и обхваща най-широкия спектър на патологията - от тежки психози до ситуационни реакции, познати от опита на почти всички.
Съдържание
Срок «паническа атака» предложено в рамките разработен На феноменологичен принцип на лидерство DSM-III-R. По-долу са основните диагностични критерии за паническо разстройство (F.41.0), съгласно 10-тата ревизия на Международната класификация на болестите:
- Атаките започват внезапно, извън пряка връзка със специфични ситуации, опасни и животозастрашаващи ситуации;
- Паническата атака е добре дефинирана, започва внезапно, достига връх в рамките на минути и продължава няколко минути, може да бъде придружена от състояния на обезличаване и дереализация, чувство на задушаване, страх от смърт или страх от полудяване, горещи или студени вълни, изпотяване, изсушаване кожа или тахикардия
- Като цяло не отговаря на критериите за други разстройства. Ако появата на панически атаки е придружена от избягване на ситуации, при които за първи път е настъпил епизод на пароксизмална тревожност, паническите разстройства се описват в рамките на диагнозата. «Агорафобия с паническо разстройство» (F40.01).
Разработихме програма за психотерапия за афективни разстройства от невротично ниво, използвайки принципите и методите на гещалтския подход. Той намери практическо приложение в психотерапевтична болница (Градска психиатрична болница № 7 на името на академик И. П. Павлов, Санкт Петербург) и амбулаторна практика. Следва описание на последователността на психотерапевтичните интервенции.
Диагностичен етап
Феноменологични подобен На към техните прояви пароксизми на тревожност (пристъпи на паника) празнува в рамките различни нозологии - ендогенни разстройства на невротично и субпсихотично ниво - ендогенна депресия, неврозоподобна шизофрения, органични и соматични разстройства (например хипертония и заболявания на щитовидната жлеза), което съответно изисква адекватна диференциална диагноза. Невротичните разстройства се характеризират със спазване на психогенните критерии, предложени от К. Ясперс (1913), наличието на действителен психологически конфликт и неговото отражение в преживяванията на пациента, тежестта на психичните и вегетативни компоненти на тревожността. За ендогенни депресивни разстройства, т.нар «симптоматично беден» паническа атака и наличието в различна степен на признаци на депресивната триада (постоянно понижено настроение, инхибиране на двигателните умения и бавно мислене). Паническите пароксизми в рамките на агорафобията се комбинират с друг важен елемент от така наречения агорафобен симптомен комплекс - фобийно избягване. Обикновено пациентите избягват специфични места «контекстуални котви», за първи път тревожно-вегетативен пароксизъм - обществен транспорт (особено метростанции), претъпкани площади, хипермаркети. Те също носят един вид символично натоварване, действайки като активираща ситуация за всякакви катастрофални фантазии, отразяващи обсесивно-компулсивната динамика и характерен конфликт на неуспех на самоконтрола. Формирането на агорафобия се улеснява и от редица лични характеристики на пациентите, характерна черта на които е комбинация от многопосочни тенденции - експанзивност и наклон до самоконтрол и самообуздание.
В това отношение изглежда полезно многоосното диагностициране на нарушения от типа пароксизмална тревожност, основаващо се на принципите на биопсихосоциалния (холистичен) подход (Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991).
В тази връзка, психотерапевтичната диагноза може да включва няколко последователни блока:
- Действителната нозологична диагноза-оценка на разстройството от позицията на ICD-10;
- Етиопатогенетична диагноза - в рамките на кое заболяване се разглежда синдромът на епизодична пароксизмална тревожност? Какъв тип коморбидност възниква в този случай?
- Каква е психогенезата на разстройството - какъв е определящият, предразполагащ и отключващ фактор на разстройството??
- Психодинамична ос - какви стабилни личностни черти на пациента се отразяват в клиничната картина на разстройството? Какви действителни психологически конфликти символизира симптомът??
- Екзистенциалната ос - как разстройството отразява нарушаването на смислените взаимоотношения в настоящето? Какъв е контекстът на ситуацията, непосредствено предшестваща нейното възникване? Какви условия на социалната среда допринасят за нейното запазване и укрепване (елементи на вторична полза)? Съответно, психотерапевтичната диагноза като «минимизиран план за лечение» не е статична структура, но динамично се променя и усъвършенства в процеса на взаимоотношения с пациента.
Формиране на алианса
Диагностиката се извършва по време на първата среща, след което на пациента може да се предложи план за лечение, включително патогенетична фармако - и психотерапия. От голямо значение е да се установи доверителна връзка, с ясно разбиране от пациента на терапевтичните цели и задачи, които трябва да бъдат решени чрез предложените методи. Патогенетичната фармакотерапия на тревожни разстройства се провежда с използването на селективни серотонинергични антидепресанти в продължение на достатъчно дълго време, а поносимостта на страничните ефекти е от първостепенно значение. Някои пациенти с фобийни тревожни разстройства присъщ е соматоцентрираният тип на вътрешната картина на заболяването, който се проявява, на първо място, тенденция към още по-дълбока репресия на психологическия конфликт до соматично ниво поради засилване на механизмите на защитна алекситимия. В тази връзка следващият етап от работата са интервенции, насочени към разкриване на вътрешната картина на заболяването и вътрешната картина на здравето, с цел формиране и укрепване на съзнателното сътрудничество и терапевтичния съюз. В подхода на Гещалт, за тази цел, в началния етап на терапията се използват упражнения за идентифициране със симптом - позволяващи да се разкрие неговото символично значение и да се прехвърли проблемът от чисто соматичната равнина в равнината на нарушената система от отношения. В състояние на лека релаксация, пациентът е помолен да възпроизведе отново симптома, сякаш се проявява в настоящето време, като отбелязва всички усещания в тялото, които възникват по време на това. След това пациентите са помолени да изберат изображение или метафора на симптома - как може да изглежда, как би се движил и т.н. Освен това, пациентът е помолен да изрази симптом на себе си - какво би казал, позовавайки се «съзнателно аз» търпелив? Като симптом «може да опише» какво прави с пациента? Какво би симптом «казах» роднини и приятели на пациента? Как се променя поведението им, когато се появи?
Работата с арт-терапевтични и психодраматични метафори също позволява да се преодолее съзнателната съпротива на пациентите и да се опрости конфронтацията със съдържанието на конфликта. Идентифицирайки се със симптома, проектиран в сферата на соматичното съдържание на психологическия конфликт, пациентът, с минимална намеса на психотерапевта, осъзнава и приема задачите на психотерапията.
След обсъждане на упражнението с пациента се сключва психотерапевтичен договор, чието съдържание е редовността, мястото и времето. срещи, ролята на терапевта и клиента, условията за разсрочване на срещите и завършването на терапията. Вниманието към условията на настройка позволява да се предотвратят последиците от избягващото поведение на пациента (отлагане и отмяна на срещи), да се стабилизира алиансът в случай на отрицателно пренасяне (когато терапевтът се възприема като недостатъчно чувствителен и подкрепящ). Условията на телефонните разговори на пациента се обсъждат отделно. Някои пациенти с паническо разстройство са склонни да прекаляват с вниманието на терапевта, като формират психологическа зависимост от него и изискват утешителна психотерапия. «поглаждане» пред наближаващата паническа атака. Това поведение на терапевта поддържа регресивното отношение на пациента, лишавайки го от способността да намира активни начини за справяне с тревожността, поддържайки образа му за себе си като безпомощен. Изглежда по-полезно да научите пациента на прости поведенчески техники, насочени към справяне с пароксизма на тревожността (те включват парадоксално намерение, десенсибилизация и т.н.). След това на пациента се дава представа за същността на тревожността, нейните вегетативни и психични компоненти и се дава обяснение: «ако лекарствата, психичното безпокойство постепенно се справят с вегетативния, физиологичен компонент - вашите емоции, мисли и фантазии ще бъдат предмет на нашето съвместно изследване».
Фокусиран работен етап
Съдържанието на този етап от работата е съвместно задълбочено изследване на феноменологията на пароксизма в диалог с терапевта. Изследването на контекста на появата на определен пароксизъм се извършва по традиционния начин за гещалт терапия - пациентът е поканен да се възпроизвежда в сегашно време и от първо лице своите преживявания по време на последната паническа атака. Повечето пациенти изказват така наречените катастрофални фантазии, появата на които се предшества от вегетативни прояви на пароксизъм. В гещалт терапията на фобиите към тях се прилага принцип, който един от основателите на метода, Айзадор Фром, прилага в работата със сънищата. Кратко изложение на принципа - «за да дешифрирате кошмар, трябва да го наблюдавате до края».
Горният фрагмент от сесията илюстрира разработването на катастрофални фантазии..
Терапевт: Откъде бихте искали да започнете днес?
Клиент: Седя тук в група, слушам историите на другите и разбирам, че всички хора тук имат сериозни проблеми и през цялото време мисля за тези глупости
(опит за обезценяване на преживяванията ви и проверка на реакцията на терапевта, декларирано самообвинение)
Терапевт: Какво имаш предвид? кажи ни повече…
Клиент: Страхувам се от метрото… И разбира се, много бих искал да се отърва от него, но не знам как, въпреки че разбирам, че проблемът е глупав…Може би ще посъветвате как можете да се справите с това, вдъхновете ме, че не е страшно…
(клиентът демонстрира доста типична заявка за механична промяна в симптом, формулиран по доста абстрактен начин, иска интроекция във формата «съвет» и се опитва да обезцени обезпокоителните преживявания).
Терапевт: Опитайте се да кажете как сте «страх от метрото»? Представете си, че вече сте там и разкажете за това от първо лице и в сегашно време..
(терапевтът насърчава самоексплоатацията на клиента, като предлага история в сегашно време, активира преживяването и помага за мобилизиране на енергията на клиента).
Клиент: Започвам да се приближавам до вратата, слизам по ескалатора, имам безпокойство, раменете ми се напрягат, всичко наоколо сякаш виси и започва да ми оказва натиск, страх ме е, гади ме, страхувам се, че ще загубя съзнание и падна надолу…(есента фантазия отразява страх от загуба на контрол и невротичен свръхконтрол на поведението).
Терапевт: Опитайте се да си представите какво ще се случи след това…
(принципът за продължаване на фантазията, «кошмарна проверка»).
Клиент: В какъв смисъл след това? (напрегнато, повърхностно дишане, бдителност, признаци на избягване нарастване на ситуацията тук и сега)
Терапевт: Забелязвам, че имате повишено напрежение в областта на раменете и на практика сте спрели да дишате…Предлагам да фантазирам какво ще се случи, ако паднеш…(процес на размисъл, насищане на фигурата чрез отражението на фона, конфронтация с избягващо се преживяване под формата на предсъзнателна катастрофална фантазия)
Клиент: (след пауза, с по-тих глас и с бавно темпо) падам, навивам стъпалата покрай хора, които на практика не се интересуват от мен, опъвам се и лягам на стъпалата, а хората минават безразлично…(фигурата е фокусирана)
Терапевт: Хората минават безразлично и не им пука за мен… (насищане на фигурата чрез отражението на думите на клиента). Опитайте се да продължите фантазията си.
Клиент (след пауза) Лежа в безсъзнание, хората безразлично ме преглеждат, някой сигурно си мисли, че съм пиян, някой се смее, но повечето изобщо не обръщат внимание, имат собствен бизнес - не им пука за някои идиоти в метрото (елементи на повтаряща се фигура, отразяващи разочарованата нужда от зависимост)
Терапевт: Как се чувствате сега, като казвате тези думи? (пряко обжалване на сетивния опит «Тук и сега»)
Клиент (въздъхва): Тъга и тъга, някаква безпомощност…
Терапевт: Останете с този опит.…Какво е в живота ти?
(совалка от фантазия до опит в отношенията)
Катастрофалните фантазии са ментални еквиваленти на така наречената сигнална тревожност, описана за пръв път от З. Фройд - тревожност, свързана с проникването на потиснат конфликтен импулс в съзнанието. Психичното безпокойство в структурата на тревожния пароксизъм символично съдържа компромис между потиснатия импулс и защитата срещу този импулс. Когато терапевтът стигне до основната емоция «фигури» сесия, той прави така наречената совалка в реални взаимоотношения и житейски ситуации - «за какво може да става дума в живота ви?». «Совалка» може да доведе клиента от катастрофална фантазия до истинска емоционално преживяване - травматични спомени от миналото, или преживявания на настоящето.
Търпелив А., на 34 години. Докато изследваше катастрофални фантазии, той си представяше сцената на смъртта си от инфаркт, докато караше кола. Фантазията, близка до смъртта, включваше спомена за деца, «чиито лица са пред очите», и изострено чувство за вина към тях. За А. действителната ситуация беше конфликт на прелюбодейство, присъствието на който той криеше от съпругата си през последната година и половина. През изминалата година той започна да проявява тревожно-вегетативни пароксизми..
Съдържанието на катастрофалните фантазии може условно да бъде групирано в частично припокриващи се блокове, отразяващи най-честите конфликтни зони на пациенти с паническо разстройство:
- Катастрофални фантазии, отразяващи тревогата от раздялата. В тези фантазии клиентите съобщават за чувство на безпомощност, страх да не останат без подкрепа. Тази група фантазии е характерна за индивидите, които прекаляват с механизмите на регресивна зависимост, за да се адаптират към ситуацията. В структурата на катастрофалните фантазии на този блок често има хипохондриални фобии, по-специално кардиофобия - страхът да не бъдеш сред хората в безпомощно състояние., «с болка в сърцето и пяна в устата». Ялом се откроява като една от екзистенциалните защити срещу преживяването на крайността на битието «илюзията за крайния спасител». Преувеличеното използване на тази защита в зависима връзка, както и разочарованието от необходимостта от зависимост, се проявява ярко в катастрофална фантазия. «безпомощност». Понякога несъзнаваните желания за разрушаване на значими взаимоотношения (например брачни), под въздействието на опасни сексуални импулси за тяхното поддържане, влизат в конфликт с желанието да се поддържа регресивно зависима роля (мъченик, жертва). Подобни конфликти са характерни за хистрионни и мазохистични личности, които може да изискват проучване на механизмите «вторично обезщетение». Характеризира се с колебанието на пациента между яростта, целяща разкъсването на утежняващата връзка, и тихата примиреност със ситуацията. Амбивалентността и непоследователността в опитите да се разделят, от една страна, и опитите за поддържане на връзка, от друга, могат да отразяват патологичния контекст на семейството на пациентите. Съзависими взаимоотношения с лошо възприемани граници преминават от родителското семейство на пациента в брачната му връзка и служат като постоянен източник на вътрешнофамилно напрежение. Разделянето и автономността, като необходима част от жизнения процес, се преживяват от пациентите като необратима загуба на сетивно ниво. Произходът на тази двойственост може да се намери в амбивалентната позиция на родителите по отношение на опитите на детето да се раздели..
- Катастрофални фантазии, отразяващи неуспеха на механизмите за контрол на емоционалното изразяване. В такъв случай структурата на катастрофалните фантазии е доминирана от страха от откриване на нестандартно поведение. От хипохондриалните фобии в този блок доминира лисофобията (страх от лудост). Лисофобията често се среща и в структурата на агорафобния симптомен комплекс в началния период на нискостепенна шизофрения, но в този случай тя се характеризира с недиференцирано описание и се комбинира с редица други патогномонични нарушения: сферата на мисленето, самосъзнание, емоционално-волева сфера, възприемане на телесните функции. В хода на изучаването на лисофобските фантазии, гещалтският подход, пациентът е помолен да се идентифицира със своите «луда част» а също и да озвучиш преживяванията си в тази роля, като го играеш напълно психодраматично или във въображение. В случай на невротична етиология на разстройството на самофантазията «лудост» съдържат елементи на вина и срам за своето поведение, показващи блокиран израз на афекти, свързани с деструктивна агресия. По този начин се разкрива основното съдържание на психастеничния конфликт между дълг (въведени норми на изразяване) и желание (агресивни импулси, насочени към осигуряване на автономността на поведението). В по-нататъшния диалог с пациента акцентът е върху механизмите за контрол на емоционалната експресия (ретрофлексия), както и върху механизмите на принуда и нормалност на поведението (интроекти). Интроективната нормативност се основава на стриктно спазване на правилата за комуникация, нарушаването на които може да предизвика остро чувство на срам (има компулсивно желание да напусне залата за преговори, страх да изглежда нелепо поради вълнение). Преживяването на срама също се свързва с проекцията на самоосъждане и предишния травматичен опит от собствения им провал, публично унижение, което другите биха могли да наблюдават. Така че срамът е «триадично държане», при които унизеният човек рискува да бъде изключен от групата поради намаляване на ранга му в социалната йерархия (еквивалент «изгонване от племето»). Друг важен аспект на срама е неговият ретрофлексивен (ретрофлексия - обръщане срещу себе си, връщане на импулс) характер. В срам свързва «желание да се отворите и да бъдете приети с всичките си недостатъци и желание да скриете своите слабости и недостатъци». В резултат на това желанието за скриване печели и се увеличава чувството за малоценност. Темата за зависимостта се отразява и във фантазиите за лудост - човек може само да се освободи от тиранията на принудата във взаимоотношенията. «полудявам». Всяка фантазия, според психодинамичната традиция, е реализиране на възможност или желание, които са в противоречие с целите «съзнателно аз». «Лудата част» проектиран във фантазии за загуба на контрол, на първо място, е освободен от отговорност и твърдо придържане към конвенционалните поведенчески норми. Неслучайно в народната традиция шут или благословен би могъл да каже на деспота в лицето, всичко, за което други мислят, но не говорят. При терапията на социални фобийни преживявания са по-ефективни груповите форми на работа, в условията на които могат да се получат коригиращо емоционално преживяване и положителна обратна връзка от членовете на групата.- «трета страна». Това също създава условия, които улесняват последващото саморазкриване в социалните взаимодействия..
- Катастрофални фантазии, свързани с неуспех на механизмите за избягване. Структурата на фантазиите от този блок е доминирана от фантазии, свързани с безнадеждност - клаустрофобични и танатофобски преживявания (страх от смърт, страх от затваряне в асансьор, страх от интервенции, свързани с обездвижване - например в зъболекарски кабинет). Смъртта е най-поразителният екзистенциален символ на границата, а танатофобията е осезаема проява на екзистенциална тревожност. Натрапчивото отлагане на дейности, свързани с възможен риск, характерно за натрапчиви, перфекционистично настроени и избягващи индивиди е «помпа», постоянно изпомпване на напрежение и безпокойство. Резултатът е голям брой «хронично непълни гещалти», изместено размиване на екзистенциалните ориентации и несигурност на личните граници. Механизмът за изместване играе ключова роля за формирането фобии и един от първите защитни механизми, описан от З. Фройд в неговия анализ на фобията на малкия Ханс. Неговият аналог в подхода на Гещалт е механизмът на отклонение (избягване), който включва както традиционното аналитично разбиране на изместването както на процеса на действие във възприятието, така и на основното поведение на избягване. Деформацията се консолидира в условия на риск от прекалено бурна и болезнена реакция на значим друг към прояви на лична автономия. Твърде критично отношение към грешките на детето, надценени стандарти на изпълнение, насилствено изместени агресивни въздействия на родителите - непълен списък от условия, които допринасят за формирането на творческа адаптация във формата «дефлексии». Като резултат формира се прекомерно използване на този механизъм «забавен синдром», благоприятстващи растежа на напрежението. Напрежението в междуличностната сфера засилва пасивните защитни механизми, през конкретни механизми на отричане и реактивно образование, както и «унищожаване на направеното».
Укрепването на тези механизми по правило пряко отразява наличието на действителен продължителен междуличностен конфликт, трудности при изграждането на граници и патологична адаптация към нарушени взаимоотношения..
Например по-скритата агресия и напрежение отношенията между съпрузите, толкова по-учтиво и полезно става поведението на пациента към зависимия съпруг («образуване на струя»). Границите на зависимия партньор обаче остават нарушени и периодично има връзки на натрапчив гняв във връзката, последвани от повишено чувство за вина. Непоносимостта към вина предизвиква опити за помирение със съпруг / съпруга чрез отказ от искове и връщане към зависима връзка («унищожаване на извършеното»).
Танатофобията в този контекст е екзистенциален сигнал, отразяващ необходимостта от равносметка и установяване на по-определени лични граници, смъртта на социалните фасади и проявата на истинската същност на човек.. F.S. Перлс в неговата метафора «слоеве невроза» отделен «смъртен слой», чието преминаване е необходимо за истински промени в екзистенциалната ситуация. Смъртта на една стабилна, но остаряла конфигурация на системата от отношения води до неизбежното раждане на нова и е постоянен елемент от процеса на самоактуализация. Това обаче е изпълнено с неизбежни загуби и рискове и е изпълнено с възраждане на по-ранни тревоги, свързани с отделянето от обекта на привързване. Понякога в процеса на изследване на катастрофални фантазии клиентите правят спонтанно «совалки» в травматични преживявания при раздяла в ранното детство.
Пациент E.V. «Спомням си за ранен детски инцидент, когато баща ми ме доведе в санаториум за деца, страдащи от респираторни заболявания. Преди това никога не бях напускал и не бях оставял сам. Дълго време не можех да разбера къде е отишъл, защото каза нещо за това, че скоро ще се върне. Децата ме поздравиха с насмешка, не знаех какво да правя и заспа на леглото ми, за да го изчакам възможно най-скоро… Когато се събудих и се опитах да отворя очи, с ужас установих, че не мога да го направя. Започнах да крещя от ужас и се опитах да отворя клепачите си с ръце - те бяха залепени с нещо твърдо… Тогава чух всички деца в отделението да ми се смеят - оказа се, че са ми покрили очите с паста за зъби…Това чувство е много подобно на това, което чувствам в асансьор или в вагона на метрото сега.…».
Изследвайки травматични спомени, гещалт терапевтът изхожда от факта, че появата на такива спомени в настоящето неизбежно е свързана с реалната ситуация - микроконтекстът на полето, «клиент терапевт» и макро контекст «личност-ситуация». По този начин, изучаването на материала на катастрофални фантазии може да бъде отправна точка на психотерапевтичния процес, чиято цел е да се идентифицира и разреши психологическият конфликт поради осъзнаването на дезадаптивната роля на защитните механизми в действителната екзистенциална ситуация на пациента..
Завършване на терапията
Една от най-важните задачи на терапевта е да повиши личната автономност на пациента, да повиши степента на осъзнатост психични процеси (защитни механизми и механизми за справяне със стреса) във връзка с текущата ситуация. Пациентът е поканен «проследявам» различни контексти на взаимоотношения, в които се проявява избягващото поведение, стремейки се към по-пълно изразяване на себе си в контакт с другите. В хода на успешната терапия пациентът частично интернализира процесно ориентираните въпроси във вътрешен диалог, има увеличение в «наблюдаващото его» и по този начин увеличава степента на диференциация на емоциите и интеграция на личността. Изправен пред преживяването на тревожност, самият пациент формулира т.нар «въпроси, ориентирани към процеса» и достига до разбиране на патогенетичните механизми на неврозата. Това често е придружено от необходимостта от болезнено преструктуриране на системата от отношения, при което ролята на терапевта става все по-подкрепяща, интервенциите са предимно подкрепящи, а нуждата от конфронтация и разкриване на намеси намалява. Инсталируем мост на осъзнаването «симптом-емоция-ситуация» помага за намаляване на вегетативната тревожност и постепенния дезомат
