Какво се крие зад думата мегауретер? Каква е опасността от мегауретера? Какви са причините за мегауретера? Как се проявява и диагностицира мегауретер? Как се лекува мегауретер? Прочетете в тази статия.
Съдържание
Мегауретер
Мегауретер е вродена дилатация на уретера, придружена от нарушено изпразване. Уретерите са два тръбни органа, разположени между бъбречното легенче и пикочния мехур и тяхната основна функция е да транспортират урина от бъбреците до пикочния мехур..
Каква е опасността от мегауретера
В педиатричната практика мегауретер – едно от заболяванията, водещи до нарушена бъбречна функция и, с двупосочен процес, до бъбречна недостатъчност. С разширяването на уретера неговата транспортна функция страда и става невъзможно бързото придвижване на урината в пикочния мехур и премахването на микробната флора, която прониква в пикочните пътища, причинявайки хронично възпаление на бъбреците (пиелонефрит). Друга опасна последица от стагнацията на урината в уретера е повишаване на налягането в бъбречното легенче и чашката, което е причина за нарушена бъбречна циркулация. Резултатът от хроничното възпаление и нарушената бъбречна циркулация е белези на бъбречната тъкан (паренхим) със загуба на функция (вторични бъбречни белези, нефросклероза).
Причини за мегауретера
Има няколко причини за образуването на мегауретер. Основната причина е повишеното налягане вътре в уретера с препятствие на изтичането на урина. Освен това, понякога налягането се нормализира, но разширяването на уретера остава. Има и вродена недостатъчност на мускулната мембрана на уретера. В този случай нормалният мускулен слой на уретера се заменя с еластична тъкан от белези. Уретера е толкова слаб, че не е в състояние ефективно да изтласка урината в пикочния мехур. Друга причина за мегауретера – стесняване на уретера на кръстовището с пикочния мехур. Тежкият везикоуретерален рефлукс (VUR - поток на урина от пикочния мехур в уретера и бъбреците) също може да причини мегауретер.
Двустранният мегауретер е по-често резултат от нарушение на изтичането на урина през уретрата, поради наличието на вродена клапа в уретрата или постоянен спазъм на уретралния сфинктер, който се появява при неврологични нарушения. Такъв мегауретер се нарича вторичен.
Прояви на мегауретер
Мегауретер обикновено се диагностицира с ултразвуково сканиране на плода. След раждането, при липса на патология на пикочния мехур и уретрата, мегауретърът обикновено не се проявява клинично. В бъдеще, ако диагнозата не е поставена вътреутробно, болестта може да се прояви като неочаквана атака на пиелонефрит. По-големите деца понякога се оплакват от болки в корема или лумбалната област, кръв в урината, осезаеми тумори в корема, уринарна инконтиненция и образуване на камъни в пикочните пътища.
Диагностика на мегауретера
За първи път наличието на мегауретер обикновено се съобщава от ултразвуков диагностик. Ако се открие мегауретер при дете с ултразвуково сканиране, трябва да се подготвите за пълен урологичен преглед, за да определите причината, прогнозата и тактиката на лечение.
Интравенозна (екскреторна) урография ви позволява да видите анатомичната структура на уретерите, да определите колко добре бъбреците произвеждат и изпразват урината. На урограмите може да се види диаметърът на уретерите, който при мегауретера е повече от 7-10 мм.
Професионална цистоуретрография (MCUG) се извършва, ако има съмнение за везикоуретерален рефлукс (изтичане на урина от пикочния мехур в уретера), за определяне на проходимостта на уретрата, изключване на везикоуретерален рефлукс, индиректна оценка на функцията на пикочния мехур.
Радиоизотопно изследване на бъбреците (статична или динамична нефросцинтиграфия) - извършва се за оценка на бъбречната функция и степента на нарушен поток на урина през засегнатия уретер.
Мегауретер форми
Изследването за рефлукс и уретерална обструкция (обструкция) позволява мегауретера да бъде класифициран като един от четирите основни варианта:
- Рефлуксиращ мегауретер - разширяването на уретера причинява везикоуретерален рефлукс
- Обструктивен мегауретер – изразено стесняване в долната част на уретера причинява неговото разширяване и нарушение на изтичането на урина.
- Рефлуксиращ и обструктивен мегауретер – при наличие на едновременно стесняване на уретера и везикоуретерален рефлукс
- Нерефлуксиращ необструктивен мегауретер – разширяване на уретерите без очевидно нарушение на проходимостта на уретерите и везикоуретерален рефлукс
След оценка на бъбречната функция според данните от радиоизотопни изследвания и биохимия на кръвта, лекарят може да оцени тежестта на бъбречното увреждане, неговия ресурс и да предвиди перспективите за лечение и заплахите за по-късен живот (с двустранна аномалия).
Светлинна степен: леко разширение на уретера (уретеректазия). По-често придружено от умерено разширяване на таза (пиелектаза) Понякога е разширена само долната част на уретера (ахалазия).
Средна степен – мегауретер. Разширяването на уретера обикновено се придружава от леко увеличение на бъбречното легенче и чашките.
Тежка степен – изразено разширяване на таза и уретера се нарича уретерохидронефроза или хидроуретеронефроза. Уретерохидронефрозата почти винаги е придружена от намалена бъбречна функция.
Допълнителни изследвания в мегауретера
Уродинамичното функционално изследване на акумулативните и евакуационни функции на пикочния мехур е много често полезно за избора на обоснована тактика и адекватна терапия за мегауретера. Извършва се чрез измерване на налягането в пикочния мехур, когато течността се инжектира в него през уретрален катетър. Повишеното налягане в пикочния мехур може да подпомогне разширяването на уретера или да причини по-нататъшно прогресиране на уретера.
Диагнозата на мегауретер в повечето случаи не е спешна индикация за хирургично лечение, така че има време да се съберат всички резултати от изследванията, да се провери диагнозата и да се вземе решение за лечението. Изключение правят най-тежките форми на мегауретер, усложнени от остър пиелонефрит или бъбречна недостатъчност, изискващи спешни действия.
При деца от първата година от живота разумните индикации за операции обикновено се правят само в резултат на наблюдение и оценка на промените, настъпващи във времето (динамика на процеса). Оценката на динамиката се извършва със стандартен ултразвук със напълнен и празен пикочен мехур на всеки 2 – 3 месеца.
Лечение на мегауретер
Изборът на метод на лечение или режим на наблюдение зависи от тежестта на патологията, възрастта на детето, наличието на пиелонефрит, степента на нарушена бъбречна функция..
Болестта може да отшуми сама по себе си с умерена обструкция, лека дилатация на уретера (уретеректазия, ахалазия) или везикоуретерален рефлукс (VUR) с ниска интензивност. При променена функция на пикочния мехур, инфекция на пикочните пътища, за да се постигне положителен ефект, се изисква подбор и провеждане на лекарствена терапия. Оценката на промените (динамиката) се извършва по време на контролни прегледи (1 път на 2-6 месеца) и според резултатите от анализите.
Хирургично лечение е необходимо при деца с по-тежки форми на мегауретер, които влияят негативно на бъбречната функция. Показанията за хирургично лечение при вътрематочна диагноза на мегауретер обикновено се установяват след период на наблюдение. 1 до 6 месеца след раждането.
Основният вид пластична хирургия, извършвана с мегауретер, се нарича реимплантация на уретера. Същността на операцията е да се отреже уретера от пикочния мехур над стеснението и да се създаде нова връзка (анастомоза), която свободно преминава урината отгоре надолу и предотвратява изтичането на урина (рефлукс) в бъбрека. За да се предотврати рефлукс, долната част на уретера се прекарва в тунел под лигавицата на пикочния мехур, което води до клапан, който се затваря, когато пикочният мехур се запълни. По време на интервенцията се вкарват дренажни тръби в уретерите и пикочния мехур, за да се осигури добро заздравяване на анастомозата и да се предотврати изтичането на урина през шевовете. Изтичането на урина се отстранява до 7 –14 дни от следоперативния период.
В особено тежки случаи на двустранен мегауретер (обикновено вторичен мегауретер) може да се наложи поетапно лечение. На първия етап уретера на засегнатия бъбрек се отстранява към кожата (уретеростомия), за да се осигури свободен поток на урината, да се елиминира инфекцията и да се увеличи възстановяването на бъбречната функция. При рефлуксираща хидроуретеронефроза урината може да бъде отклонена от пикочния мехур посредством катетър или чрез образуване на везикостомия – временен тръбен канал между пикочния мехур и кожата.
След максимално възможното възстановяване на бъбречната функция и тонуса на уретера обикновено се извършва реимплантация на уретера и затваряне на уретеростомия или везикостомия. Осигурява се безпрепятствено изтичане на урина от бъбреците, което благоприятно влияе върху неговата функция и служи като профилактика на обострянията на пиелонефрита. Освен това, «разтоварени» уретера постепенно се намалява, което дава възможност за втория етап на лечение - неговата реимплантация.
Някои клиники използват ендоскопско лечение за обструктивен мегауретер – bougienage (разширяване на стеснената част на уретера) и инсталиране на тръба в него за дълго време – стент. Според нашите данни обаче с прогресивен мегауретер този метод значително отстъпва по ефективност на хирургичното лечение, тъй като порочната стеснена зона на уретера продължава да възпрепятства изтичането на урина. Атрактивна характеристика на метода е неговата ниска инвазивност. Но трябва да се има предвид, че често се налага многократна инсталация на стент, което увеличава риска от инфекции, броя на хоспитализациите, анестезията, антибиотичните курсове и т.н..
Изчерпателният изходен и последващ преглед, заедно със звуково и качествено лечение и внимателно следоперативно управление са от съществено значение за всички деца с мегауретер за постигане на оптимални резултати. Целта е да се идентифицира проблемът, активно да се лекува активно и да се изследва, за да се установят нови обстоятелства и да се коригират..
Характеристики на мегауретера на новородени
През първите 2 години от живота и особено през първите 6-12 месеца, степента на дилатация на уретера с мегауретер може да варира значително. Освен това при значителен брой пациенти настъпва узряване (узряване) и подобряване на функцията на бъбреците и уретерите, при някои деца се наблюдава прогресивно влошаване, а в останалата група състоянието на горните пикочни пътища остава непроменено. За съжаление понастоящем няма метод за точно прогнозиране на динамиката на процеса. По този начин при кърмачета само редовното наблюдение на състоянието на горните пикочни пътища дава възможност да се изясни тенденцията (тенденцията за развитие) на заболяването и да се определят терапевтичните тактики..
