Лечение на болест на гала

 

С установена диагноза е необходимо да се прилагат навременни ефективни методи на лечение, които ще облекчат пациента от камъни или жлъчен мехур. Наблюденията показват, че в ранните стадии на заболяването съществуващите методи на лечение, независимо дали литотрипсия или операция, дават по-добри резултати, лечението е по-успешно с нисък риск от усложнения и смърт. Използването на един или друг метод за лечение на камъни в жлъчката не трябва да се ограничава от възрастта на пациента. При избора на метод на лечение определящият фактор не трябва да бъде възрастта на пациента, а общото му физическо състояние и степента на оперативен риск..

 

Литолитична терапия

Идеята за разтваряне на камъни в жлъчния мехур с лекарства завладява изследователите по целия свят. Привлекателно е, че при успешното използване на лекарства няма нужда от операция, при която винаги съществува риск от неблагоприятен изход. В медицинската практика методът за лекарствено разтваряне на камъни в жлъчката се появява в началото на 70-те години, когато е получена хенодеоксихолевата киселина, а по-късно и урсодезоксихолевата киселина (UDCA). Лекарствата от тази серия намаляват съдържанието на холестерол в жлъчката, като инхибират синтеза му в черния дроб и увеличават обема на жлъчните киселини в жлъчката. В резултат на това жлъчката губи своята литогенност и камъните се разтварят..

Терапевтичният ефект от ентералното приложение на литолитични лекарства се постига при пациенти с камъни в жлъчката, състоящи се главно от холестерол. И както знаете, повечето камъни са смесени, съдържащи също билирубин, протеини и различни соли. В тази връзка използването на литолиза е възможно само при 20% от пациентите с жлъчнокаменна болест. Приложението на метода е показано за тежки пациенти с висок оперативен и анестетичен риск и за пациенти, отказващи операция или екстракорпорална литотрипсия (ECLT). Методът на литолиза има много противопоказания за назначаването, ако не се вземе предвид, не се постига терапевтичен ефект и са възможни усложнения.

Терапевтичният ефект при прием на литолитични лекарства може да се очаква след 1,5-2 години. Дневната доза UDCA е 10-15 mg / kg. Най-добри резултати се наблюдават при ограничаване приема на мазни храни, наситени с холестерол. Основният недостатък на метода на литолиза е неговата ниска ефективност. Дори при строг подбор на пациенти е възможно разтварянето на камъни или намаляването на размера им при не повече от 60% от тях, а този ефект се постига с малки чисто холестеролни камъни. След прекратяване на приема на лекарства е отбелязан висок процент на рецидиви на заболяването. Недостатъчно високата ефективност ограничава използването на литолитична терапия като независим метод за лечение на холелитиаза. По-широко се използва в комбинация с други методи и по-специално с дистанционно трошене на камъни..

 

Екстракорпорална литотрипсия

Метод за неинвазивно смачкване на камъни в жлъчния мехур. Но не на всеки пациент може да се препоръча тази процедура за лечение и не във всички случаи се постига положителен резултат. За да се получи терапевтичен ефект, е необходим строг подбор на пациентите. Опитът показва, че ефективността на екстракорпоралната литотрипсия (ECLT) зависи от свойствата на камъните, които определят успеха на тяхното фрагментиране и елиминиране, както и от функционалното състояние на жлъчния мехур, което определя честотата на усложненията и страничните ефекти от елиминирането период и ранни рецидиви на образуване на камъни..

Критериите за подбор на пациенти с холецистолитиаза (със симптоматични и асимптоматични форми на заболяването) за ECLT са: единични и малко (2-4) конкременти, заемащи по-малко от 1/2 от обема на жлъчния мехур; запазена контрактилна и евакуационна функция на жлъчния мехур. Успехът на лечението до голяма степен зависи от наличието на калциеви соли в камъните и степента на тяхното калциране. Постигат се добри резултати от лечението при пациенти с ехопропускливи и ехо-плътни (несъдържащи калциеви соли) радиолуцентни камъни, тъй като тяхната ехо-плътност и плътност на ехото с признаци на радиопропускливост се увеличават, ефективността на смачкване намалява.

Противопоказания за употребата на ECLT са: множествена холецистолитиаза, която заема повече от 1/2 от обема на жлъчния мехур; калцирани камъни; намалена съкратителна и евакуационна функция на жлъчния мехур и увредения жлъчен мехур; камъни на жлъчните пътища и жлъчна обструкция; невъзможност за ентерална литолиза след смачкване на камъни (гастродуоденална язва, алергия); бременност.

Резултатите от литотрипсията се оценяват след 3-18 месеца, когато жлъчният мехур се освободи от каменни фрагменти. За да се ускори процесът на елиминиране и да се намали размерът на фрагментите, на пациентите се предписва орална литолитична терапия. В близките и отдалечените периоди процесът на елиминиране на фрагменти може да доведе до усложнения под формата на атаки на жлъчни колики, остър холецистит, обструктивна жълтеница и остър панкреатит. Трябва да се отбележи, че тези усложнения са редки. При стриктен подбор на пациенти, добри резултати от лечението (пълно освобождаване на жлъчния мехур от камъни) се наблюдават при 65-70% от пациентите. Незадоволителните резултати от ECLT, когато фрагментите не напускат жлъчния мехур или, напротив, увеличават размера си, се свързват или с неправилна оценка на функцията на жлъчния мехур, или с качествения състав на камъните. След успешно извършена литотрипсия е възможен рецидив на образуване на камъни, отбелязан при 20-23% от пациентите, подложени на тази процедура (повечето от тях имат нарушения на липидния метаболизъм). Мярка за превенция на рецидив на заболяването при тази категория пациенти е провеждането на коригираща терапия за понижаване на холестерола..

Неоперативните методи на лечение имат един съществен недостатък на непатогенността на терапията. Не е необходимо да се очакват добри резултати от лечението, когато те се използват в дългосрочен период, тъй като ако е невъзможно да се повлияят всички връзки на патогенезата на заболяването, жлъчният мехур все още е орган, който образува камъни. Ето защо хирургичното отстраняване на жлъчния мехур се счита за радикален метод за лечение на камъни в жлъчката, облекчаващ пациента от жлъчни колики и опасни усложнения. В момента лечебните заведения използват три метода за отстраняване на жлъчния мехур: лапароскопски, хирургичен от минималния хирургичен подход и от стандартната лапаротомия..

 

Лапароскопска холецистектомия

Появата на метода на лапароскопската холецистектомия (LCE) в медицинската практика е нов крайъгълен камък в развитието на жлъчнокаменната хирургия. За малко повече от 10 години от своето съществуване той спечели широко признание и получи допълнителни подобрения. Ендоскопският метод започва да произвежда до 70-80% от холецистектомиите.

Показанията за LCE включват симптоматична неусложнена холелитиаза, асимптоматична форма на заболяването и холестероза на жлъчния мехур. Подобряването на технологията на ендоскопската хирургия направи възможно разширяването на показанията за намеса при комбинирани лезии на жлъчните пътища. Противопоказанията за тази операция включват плътен възпалителен инфилтрат в шийката на жлъчния мехур и хепатодуоденална връзка, бременност, предишни лапаротомии, затлъстяване, чернодробна цироза, интрахепатално разположение на жлъчния мехур, обструктивна жълтеница и остър панкреатит.

Малката травма по време на операцията LCE, щадящата инструментална техника осигуряват лесен следоперативен период, краткосрочен престой на пациента в болницата (3-5 дни) и намаляване на времето за възстановяване (2,5-3 седмици). Тези фактори определят ниския процент на следоперативни усложнения от хирургичната рана, коремната кухина и сърдечно-белодробната система..

Наред с безспорните предимства, операцията LCE е изпълнена с риск от развитие на сериозни усложнения: кървене в коремната кухина, пресичане на общия жлъчен канал, травма на вътрешни органи, изтичане на жлъчка в коремната кухина, гнойни процеси в зоните на намеса. Причините за тяхното възникване са най-често адхезивният и възпалителен процес в хепатодуоденалната зона..

 

Холецистектомия от мини-лапаротомичен достъп

Този метод на операция на холецистектомия се състои от отворен малък хирургичен достъп с елементи на ендохирургия. Операцията се извършва с помощта на набор от инструменти, който включва пръстеновидно прибиращо устройство, шарнирно прибиращо огледало (променящо геометрията им), осветително устройство и електрокоагулатори.

Използването на мини-лапаротомичен достъп за холецистектомия е препоръчително в случаите, когато има противопоказания за лапароскопска интервенция. Технологията на тази операция дава възможност за отстраняване на жлъчния мехур при наличие на възпалителна инфилтрация и сраствания в областта на хепатодуоденалния лигамент; с предварително прехвърлени лапаротомии, когато може да се очаква срастване на коремните органи с коремната стена; със затлъстяване и интрахепатално разположение на жлъчния мехур. Мини-достъпът е за предпочитане при пациенти със съпътстващи заболявания на сърдечната и белодробната системи.

 

Холецистектомия от отворен лапаротомичен достъп

Отстраняването на жлъчния мехур от стандартния широк лапаротомичен подход принадлежи към категорията на травматичните интервенции с повишен риск от усложнения. Въпреки този недостатък на широката лапаротомия, необходимостта от нейното използване остава при усложненото протичане на холелитиазата, когато се налага намеса върху екстрахепаталните жлъчни пътища и при остър холецистит. Принудителен преход към широка лапаротомия възниква по време на лапароскопски операции и операции за мини-достъп, ако по време на операцията възникнат технически затруднения или ятрогенни усложнения..

Така че, от съществуващите методи за лечение на камъни в жлъчката, най-ефективно е хирургичното отстраняване на жлъчния мехур. Важно е да се идентифицират индикациите за операция своевременно, без да се чака развитието на сложни форми на заболяването..