Какво е пиелонефрит? Какви са симптомите на пиелонефрит? Какви форми на пиелонефрит има? Как се диагностицира и лекува пиелонефрит? Какви са усложненията на пиелонефрита? Каква е прогнозата на заболяването? Отговорите на тези въпроси ще намерите в статията.
Съдържание
Пиелонефрит
Пиелонефритът е неспецифичен инфекциозен и възпалителен
процесът, в който основно участват чашечната система и бъбречният паренхим
неговата интерстициална тъкан.
Пиелонефритът е най-често срещаното бъбречно заболяване. Жени на младите
и хората на средна възраст страдат от пиелонефрит 5 пъти по-често от мъжете.
Пиелонефритът се дели на остър и хроничен, първичен и вторичен.
Вторичният (обструктивен) пиелонефрит се развива на фона на нарушено изтичане на урина от
горните пикочни пътища поради обструкция или компресия отвън. Основна
(необструктивен) пиелонефрит се развива при липса на запушване на горната част на урината
начини.
Вторичният (обструктивен) пиелонефрит е по-чест (до 84%).
Пиелонефритът може да бъде причинен от всеки ендогенен или екзогенен
микроорганизми, попаднали в бъбреците. В 90% от случаите причината за заболяването е
грам-отрицателни микроорганизми, от които 50% са Escherichia coli
Инфекциозните агенти могат да проникнат в бъбреците по три начина:
- хематогенен, при наличие на първични огнища на възпаление в органите
пикочно-половата система (салпингоофорит, цистит, простатит и др.) или други органи
(тонзилит, синузит, кариозни зъби, бронхит, фурункулоза и т.н.);
- възходящ уриногенен (по лумена на уретера);
- изкачване по субепителните пространства на стената
уретера.
Развитието на възходящ уриногенен пиелонефрит е възможно само с
наличието на заразена урина в пикочния мехур, която навлиза в чашката-таза
система посредством везикоуретерален рефлукс. След това навлизат микроорганизми
паренхим на бъбрека от чашечно-тазовата система в случай на тазово-бъбречна
рефлукси. Последните са два основни типа: блудни (ако сводът е повреден
чаши) и тръбни (по протежение на лумена на бъбречните каналчета). С възходящ уриногенен
инфекция, възможно е да се прикрепи и хематогенен път на инфекция към бъбреците,
когато поради пиеловенозен или пиелолимфатичен рефлукс микробите навлизат
общ кръвен поток през венозната система и след това, връщайки се през артериалната система към същата
бъбрека, предизвикват възпалителен процес в него.
Редица микробни агенти (Escherichia coli, Proteus и др.) Притежават
способността да се придържат към епителните клетки на пикочните пътища, използвайки специфични
фимбриум.
Сред локалните промени в бъбреците и горните пикочни пътища, допринасящи за
развитието на пиелонефрит, водещата роля принадлежи на нарушаването на преминаването на урината (запушване
камък, стриктура на уретера и др.). Нарушено изтичане на урина от пикочния мехур също
може да причини развитието на пиелонефрит (аденом и рак на простатата,
стриктури и клапи на уретрата, фимоза). Възниквайки в този случай в паренхима на бъбрека
хемодинамичните промени правят интерстициалната тъкан много привлекателна за
жизнени функции на микроорганизмите.
От съществено значение при появата на пиелонефрит е общото
състоянието на тялото. Хранителни разстройства, хипотермия, преумора, хиповитаминоза,
дехидратация, настинки, чернодробни заболявания, ендокринни, сърдечно-съдови
системи намаляват устойчивостта на организма и го правят податлив на инфекция.
Симптоми и форми на пиелонефрит
Клиничната картина на острия пиелонефрит се определя от стадия
заболяване, наличие или отсъствие на усложнения и комбинация от общи признаци на тежка форма
инфекциозен процес и локални симптоми.
Етапите на пиелонефрит съответстват на морфологичните промени в
бъбреците.
Началният стадий на заболяването - серозен пиелонефрит, продължителност
което варира от 6 до 36 ч. Последващите стадии на заболяването се характеризират с гнойни,
деструктивни промени, които се развиват в следната последователност:
апостематозен пиелонефрит, карбункул на бъбреците, абсцес на бъбреците, гноен паранефрит.
Апостематозен пиелонефрит характеризираща се с появата
малки (1-2 мм) множествени абсцеси в кората на бъбрека и върху него
повърхност.
Бъбречен карбункул развива се в кората
поради сливането на абсцеси с апостематозен пиелонефрит или в резултат на поглъщане
микробна емболия в крайния артериален съд на бъбрека, което се проявява чрез комбинация
исхемични, некротични и гнойно-възпалителни процеси.
Абсцес на бъбреците е резултат от гной
топене на паренхима във фокуса на сливане на апостема или карбункула на бъбрека. Образувано
абсцесът може да се изпразни в перинеалната тъкан в резултат на гнойно сливане
фиброзна капсула на бъбрека с последващо развитие на гноен паранефрит и дори флегмон
ретроперитонеално пространство.
В резултат особено често се развиват гнойни форми на пиелонефрит
запушване на горните пикочни пътища.
Клиничната картина на острия вторичен пиелонефрит се различава от
такива при първичен пиелонефрит с по-голяма тежест на локалните симптоми. В
първичен (необструктивен) пиелонефрит генералът
признаци на инфекциозно заболяване и локални симптоми в началото на заболяването могат като цяло
да отсъства, което често води до диагностични грешки. Симптоми на заболяването
развиват се в рамките на няколко часа или един ден. Пациент с обща слабост
и неразположения, настъпват огромни студени тръпки, последвани от повишаване на телесната температура до
39-41 °С, проливна пот, главоболие (главно във фронталната област), гадене,
не рядко повръщам. Понякога в цялото тяло се появява дифузна болка в мускулите и ставите -
диария. Език сух, отбелязана тахикардия.
В вторичен (обструктивен) пиелонефрит развитие
възпалителният процес обикновено се предшества от бъбречна колика. Следвайки я или нататък
височината на бъбречната колика, настъпва огромен студ, който се заменя с интензивна треска и
рязко повишаване на телесната температура до 39-41 °С, което може да бъде придружено от главоболие,
гадене, повръщане, болка в мускулите, костите и ставите. След повишаването на температурата
пациентът се изпотява обилно, температурата започва да спада критично до нормална или
субнормални числа, което обикновено е придружено от известно подобрение в благосъстоянието и
намаляване на болката в гърба. Това очевидно подобрение в състоянието на пациента не трябва
разглеждан от лекаря като начално лечение. Ако фактор на запушване не е елиминиран
горните пикочни пътища, след няколко часа, болка в лумбалната
зони, телесната температура се повишава, се появяват огромни студени тръпки.
С развитието на гнойни форми на пиелонефрит, клиничната картина
влошено. Болката в долната част на гърба, по-рано пароксизмална, става постоянна и
неизлъчващ, придружен от трескава треска и огромни студени тръпки.
Има напрежение в мускулите на лумбалната област и мускулите на предната коремна стена отстрани
поражение. Палпира се увеличен болезнен бъбрек. Поради бързо нарастващия
интоксикация, състоянието на пациентите бързо се влошава. Настъпва дехидратация, която се променя
появата на пациента, появяват се изострени черти на лицето. Такова сериозно състояние може
да бъдат придружени от еуфория.
Не винаги има паралелизъм между състоянието на пациента,
тежестта на клиничните симптоми и степента на гнойно-деструктивни промени в бъбреците. Имайте
изтощени пациенти, възрастни хора, клиничните прояви на болестта могат да бъдат много
оскъден или перверзен.
Диагностика на пиелонефрит
Когато преглеждате пациент, обърнете внимание на бледността и влагата на кожата.
обвивка, суха, евентуално покрита, език, тахикардия, хипотония - признак на страховито
усложнения - бактериотоксичен шок. При палпация засегнатият бъбрек е най-често
увеличен по размер, болезнен. За гнойни форми на пиелонефрит, външния вид
защитно напрежение на мускулите на предната коремна стена и долната част на гърба на засегнатата страна, когато
палпация на бъбрека. Бимануален симптом на остър пиелонефрит и симптом на Пастернацки
положително от страна на поражението. Лаборатория маркирана левкоцитоза, обикновено с
изместване на левкоцитната формула наляво, ускоряване на ESR. При гнойни форми на заболяването е възможно
анемия, диспротеинемия, повишени нива на урея и серумен креатинин. За
остър пиелонефрит се характеризира с тотална пиурия. В този случай невярно
протеинурия. Тестовете за урина при пациент с пиелонефрит трябва да включват определяне
бактериурия и нейната степен, бактериологично изследване с определяне на чувствителност
микроорганизми към антибактериални лекарства.
От допълнителните диагностични методи, на първо място,
извърши ултразвук на бъбреците. Точното идентифициране на деструктивните форми на пиелонефрит е възможно с
помощ КТ (компютърна томография) или ЯМР (ядрено-магнитен резонанс). Ограничение на подвижността на засегнатия бъбрек чрез ултразвук е
допълнителен диагностичен критерий за остър пиелонефрит.
Ако по някаква причина не може да се извърши ултразвук на бъбреците, тогава
диференциална диагноза на първичен и вторичен пиелонефрит се извършва въз основа на
хромоцистоскопия и / или екскреторна урография. С екскреторна урография,
снимки при вдишване и издишване на един рентгенов филм позволява същото като при ултразвук,
оценява подвижността на бъбреците. Липса или ограничение на дихателната екскурзия на засегнатия
бъбреците са симптом на остър пиелонефрит.
Най-модерният диагностичен метод е MSCT (многослойна спирална компютърна томография),
позволяващи да се установи причината и нивото на възможна обструкция на уретера, както и
за идентифициране на зони с нарушено кръвообращение или огнища на гнойно разрушаване в паренхима
засегнат бъбрек.
Диференциалната диагноза на острия пиелонефрит трябва да се извършва с
инфекциозни заболявания, остри заболявания на коремните органи и гениталиите
(апендицит, холецистит, аднексит и т.н.).
Лечение на пиелонефрит
Пациентите с остър пиелонефрит се нуждаят от хоспитализация. Подход към
лечение на първичен и вторичен пиелонефрит различни.
Когато се открие вторичен (обструктивен) пиелонефрит, най-много
първата и най-спешна мярка е да се възстанови изтичането на урина от засегнатия бъбрек.
Ако не са минали повече от 2 дни от началото на заболяването и няма прояви на гнойно-разрушително
промени в засегнатия бъбрек, възстановяването на изтичането на урина е възможно чрез катетеризация
таз (конвенционален уретерален катетър или стетен катетър). Ако е невъзможно да се проведе
катетър на уретера над мястото на запушване, перкутанна пункция
нефростомия.
С първичен пиелонефрит и след възстановяване на изтичането на урина
от засегнатия бъбрек с вторичен пиелонефрит, веднага се предписва патогенетичен
лечение на базата на антибиотична терапия. Антибактериални лекарства
трябва да бъде с широк спектър на действие със задължителен ефект върху грам-отрицателната флора
(цефалоспорини, флуорохинолони, аминогликозиди). Когато патогенът се идентифицира като резултат
бактериологично изследване на урината се подбират антибактериални лекарства, като се вземат предвид
антибиотици. Лекарствата трябва да се прилагат парентерално до максимално допустимото
терапевтична доза. Освен това се предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства.
лекарства, лекарства, които подобряват кръвообращението, комплекс от интоксикационна терапия.
Липса на ефект от телесна терапия за 1-1,5 дни или влошаване на състоянието
пациентът показва прогресиращ гнойно-деструктивен процес в бъбрека, който
е индикация за отворена хирургия.
Ако има дълга история на заболяването (повече от 3 дни) и има
прояви на гнойно-деструктивен пиелонефрит (тежка интоксикация, дехидратация,
повтарящи се втрисания значителна тахикардия, хипотония, защитно напрежение на мускулите на долната част на гърба
и предната коремна стена отстрани на лезията, разрушителни огнища според компютърна томография), след това
отворената хирургия е методът на избор.
Целта на операцията е да спре гнойно-възпалителния процес, да създаде
условия за неговото елиминиране, както и за предотвратяване на възможните му усложнения чрез
подобряване на кръвообращението и лимфната циркулация в засегнатия орган. За това се извършва декапсулиране.
бъбрек, което ви позволява да намалите вътребъбречното налягане, да намалите подуването на интерстициума
тъкан и по този начин разширява лумена на кръвоносните и лимфните съдове. Операция
завършва с нефростомия. Ако по време на операцията бъдат открити карбункули или
абсцесите произвеждат дисекцията им. Когато участва в гнойно-деструктивен процес
значителна част от бъбречния паренхим (2/3 или повече) и невъзможността за запазване на органите
операции извършват нефректомия.
След приключване на хирургичната интервенция,
антибактериална, противовъзпалителна, детоксикационна терапия.
Усложнения на пиелонефрит
От усложненията на острия пиелонефрит, развитието на остър
пиелонефрит в противоположния бъбрек, бактериотоксичен шок и сепсис.
Предпоставките за развитие на пиелонефрит в противоположния бъбрек са
възможни нарушения на уро- и хемодинамиката в него, както и бактериемия.
Бактериотоксичен шок - най-страшното усложнение
остър, най-често обструктивен, пиелонефрит. Смъртност от бактериотоксичен шок
варира от 45 до 55%. Трябва да се отбележи, че 95% от случаите
бактериотоксичният шок са ятрогенни. Появата и развитието му са по-чести
всички свързани с назначаването на антибактериални лекарства за обструктивен пиелонефрит
без да се възстановява изтичането на урина от засегнатия бъбрек. Когато това настъпи масивна смърт
микроорганизми в пикочните пътища с образуването на голям брой ендотоксини, които
не може да бъде евакуирана с урина поради запушване на уретера. Високо кръвно налягане
в чашечно-тазовата система, нарушаване на нейната цялост на фона на възпалителни промени
допринасят за появата на тоничен бъбречен рефлукс с проникване
съдържанието на чашечно-тазовата система в кръвния поток.
Терапията за развития бактериотоксичен шок се състои в
запълване на дефицита на протеин чрез масивна интравенозна инфузия на прясно замразени
плазма, албумин, реополиглуцин и кристалоидни разтвори (дизол, тризол,
Рингер-Лок и други), задължително приложение на глюкокортикоиди. Предвид еволюиращите
недостатъчност на ендогенния хепарин като естествен хуморален неутрализатор
микробен ендотоксин, препоръчително е да се попълни чрез шок интравенозно
въвеждане на 10 хиляди единици хепарин и по-нататъшното му въвеждане под кожата на корема по 1250 единици всяка
6 ч.
На фона на остър пиелонефрит и масивна бактериемия, дори и да не е така
развива се бактериотоксичен шок, опасността от септично състояние е изключително висока,
развитието на тежка интерстициална пневмония, хепатит, менингит и други
органи.
Прогноза за пиелонефрит
При остър пиелонефрит в стадия на серозно възпаление, прогнозата
благоприятно, ако антибиотичната терапия започне навреме (с вторичен пиелонефрит
бързо възстановява изтичането на урина от засегнатия бъбрек) и лечението доведе до постоянство
ремисия на болестта. При гнойни форми на пиелонефрит прогнозата е лоша поради
възможни усложнения, които могат да доведат до смърт, както и поради високи
вероятността от развитие на хроничен пиелонефрит, често водещ до набръчкване на бъбреците и
появата на нефрогенна артериална хипертония.
Профилактиката на пиелонефрит се състои в рехабилитация на огнища на хронични
възпаление в тялото.
