Остра миелоидна левкемия

съдържание

  • СЗО класификация на остра миелоидна левкемия
  • Френско-американска-британски класирането
  • Клинична картина
  • Диагностика на остра левкемия
  • Клиничен стадий и фаза на заболяването
  • лечение


  • Остра миелоидна левкемияОстра левкемия - хетерогенна група от клонова
    неопластични заболявания на хематопоетичната тъкан, характеризиращо се с неконтролируемо
    пролиферация, диференциация разстройство и натрупване в костния мозък и
    периферна кръв на незрели хематопоетични клетки.

    Остра левкемия е 2-3% на злокачествени тумори
    човек. Честотата на остра левкемия е средно по 3-5 случая на
    100 000 жители. В 75% от случаите заболяването се диагностицира при възрастни, 25%
    случаи - при деца. Средното съотношение на миелоидна и лимфоидна остра левкемия
    Това е 6: 1. При възрастни пациенти на възраст над 40 години 80%
    представени миелоидни форми при деца - 80-90% - лимфоидни. медиана
    възрастта на пациентите с остра левкемия nelimfoblastnyh - 60-65 години, рязко
    лимфобластна левкемия - 10 години.

    Има генетичен риск фактор на остра
    миелоидна левкемия. Съществуват голям брой случаи на семейни съобщения
    заболяване, рискът от остра миелоидна левкемия в близката близките на пациента
    три пъти по-високи. Няколко вродени състояния могат
    увеличи вероятността от AML. Най-често това е синдром на Даун, при което вероятността се увеличава в AML
    10 - 18 пъти.

    Някои канцерогени
    (Тумор причиняващи агенти) може да се разглежда като етиологични фактори
    AML, като бензин, тютюнопушенето и йонизиращо лъчение. Най-важното
    рисков фактор е на възраст над 65 години.

    Въздействието на индивидуален
    генетични характеристики на организма, както и влиянието върху тялото на екзогенен
    фактори проявяват в развитието на вторични остра миелоидна левкемия,
    съставляват 5-20% от всички случаи на остра миелоидна левкемия. По-специално, на изпирането на пари може да се развие
    хора, лекувани преди това с различни схеми на химиотерапия на
    други злокачествени заболявания.

    Присъствието в предишната фаза
    като миелодиспластичен синдром (MDS), най-често при възрастните хора
    пациенти, също е важен рисков фактор за AML. антитуморна
    химиотерапевтични ефекти, особено алкилиращи средства, антрациклини
    епиподофилотоксини и увеличава вероятността от развитие на вторичната
    AML / вторична MDS. Най-голяма вероятност от заболяване пада на 3-5 година
    след химиотерапия. Комбинираното използване на химиотерапия / лъчетерапия значително
    Това увеличава риска от вторична AML / вторична MDS. Трябва да се отбележи, че вторичната
    левкемии / MDS не се случи при всички пациенти, получаващи анти
    лечение.

    Остра левкемия е
    в резултат на щети - мутации - в генетичния материал клоногенни
    хематопоетични клетки. В резултат на това да се случи на молекулярно ниво
    събития, водещи до нарушаване на контрола на клетъчния цикъл, промяната
    процесите на транскрипция и производството на редица ключови регулаторни протеини. злокачествен
    клетки в AML акт миелобласти,
    в състояние на съзряване и диференциране в резултат на нарушено
    генетичен контрол и се натрупват
    в костния мозък. Клетките бяха левкемична клонинг
    пречат на активността на нормални клетки, ги измества от костния мозък.

    В момента всички остри
    левкемии са разделени на миелоидна и остра лимфобластна левкемия.
    СЗО класификация на остра миелоидна левкемия е показано по-долу.



    СЗО класификация на остра миелоидна левкемия

    Името на подвида описание
    AML с
    характерни генетични промени
    • AML
      транслокация между хромозоми 8 и 21 [т (8; 21)] (ICD-O
      9896/3); RUNX1 / RUNX1T1
    • AML
      инверсии в хромозома 16 [INV (16)] (ICD-О
      9871/3); CBFB / MYH11
    • AML
      транслокация между хромозоми 15 и 17 [т (15; 17)] (ICD-O
      9866/3); ARRK; PML-
      протеин

    Пациенти с AML подтип
    обикновено високи нива на ремисия и по-добра прогноза в сравнение с други AML
    подвидове.
    AML с дисплазия
    няколко издънки
    Този подвид
    Тя включва пациенти с предварително миелодиспластичен синдром (MDS)
    или миелопролиферативни заболявания (ИВ)
    които преминават в AML. Този подвид на AML е по-често при по-възрастни хора и
    характеризира с лоша прогноза.
    AML и
    MDS свързан с предишно лечение
    Този подвид
    AML включва пациенти, получаващи himiolechenie и / или лъчева терапия, след
    който произхожда с AML или MDS. При тези левкемии може да бъде типичен
    промени в хромозомите, прогнозата за тях често е по-лошо.
    AML без
    при спазване на признаци, изброени подвид
    Тя включва
    AML подтипове, които не са в по-горе.



    Френско-американска-британците
    класификация

    Френско-американска-британски класификация (FAB)
    система разделя AML в 8 подтипове, M0 на M7, на базата на видовете
    клетки - бели кръвни клетки предшественици, и от степента на зрялост се променили
    клетки. Определяне на злокачествени клетки се извършва въз основа на
    външни белези по светлинна микроскопия и / или цитогенетика, идентифициращи
    отклонения основните промени в хромозомите. Различните подвидове на AML
    различна прогноза и отговор на лечението. Въпреки предимствата на класификацията на СЗО,
    все още е широко използвана система FAB. Като има осем подтипове FAB
    AML.

    подвид име цитогенетичен промени
    M0 Минимално диференцирани
    остра миелоидна левкемия
    M1 рязък
    миелоидна левкемия без зреене
    M2 рязък
    миелоидна левкемия с узряването на гранулоцити
    Т (8; 21) (q22; q22),
    Т (6, 9)
    M3 промиелоцитна,
    или остра промиелоцитна
    левкемия (APL)
    Т (15; 17)
    M4 рязък
    миеломоноцитна левкемия
    INV (16) (p13q22),
    дел (16q)
    M4eo миеломоноцитна
    комбиниран с костен мозък еозинофилия
    INV (16)
    т (16; 16)
    M5 Остра monoblastny
    левкемия (М5А) или остра
    моноцитна левкемия (M5b) (M5b)
    дел (11q),
    Т (9; 11), т (11; 19)
    M6 Остра еритроидния
    левкемии, включително еритроцитна левкемия (M6a) и много рядко чист
    еритроидния левкемия (M6b)
    M7 рязък
    megacaryoblastic левкемия
    Т (1; 22)
    M8 Остра базофилна
    левкоза



    Клинична картина

    Клиничната картина на остра левкемия се определя от степента на
    Основните синдроми:

    • Анемични - намаляване на нивото на хемоглобина и
      брой на еритроцитите, което се проявява
      слабост, понижена производителност, сънливост, симптоми
      сърдечна недостатъчност, сърдечен ритъм,
      слабост, задух, бледа кожа и лигавици, ортостатична
      хипотония, вторичен стенокардия и инфаркт на миокарда, с прекъсвания
      накуцване, клинична дихателна недостатъчност при пациенти с хронична
      бронхо-белодробни заболявания (COPD).
    • Granulotsitopenicheskogo - инфекциозни усложнения,
      причинени от намаляване на броя на гранулоцитите в кръвта, и високи температури появява интоксикация и
      местна клиника (некротична ангина, улцерозен стоматит, остеомиелит
      челюстта, след изваждане на зъб) или генерализирана (сепсис, инфекциозен ендокардит)
      повечето бактериални инфекции.
    • хеморагичен
      - Кървене в кожата и лигавиците, за нос и кървене от венците на,
      стомашно-чревни и бъбречни кървене, маточни кръвотечения, повишена
      кървене по време на хирургични процедури.
    • който дава издънки
      - Лимфаденопатия, спленомегалия, хепатомегалия, хиперпластична гингивит,
      костна болка, дисфункция на черепно-мозъчни нерви, главоболие, замъглено
      изглед, обща и фокална неврологична
      симптоми, главоболие, приапизъм.
    • опиянение
      - Слабост, загуба на апетит, загуба на тегло, потене.



    Диагностика на остра левкемия

    1. Остра миелоидна левкемияпърви
      Това е стъпка в диагностиката на
      Клиничен анализ на кръв чрез вземане на кръвна проба от вена. Кръвната проба
      Това определя броя на кръвни клетки (еритроцити, левкоцити и техните подтипове, и
      и тромбоцити). При откриване на клинично анализ на кръв за повече от 20%
      бластни клетки могат да бъдат диагностицирани с остра левкемия.
    2. при
      липса на достатъчно кръв за диагностика количество от бласти, както и
      точната цел проверка на диагнозата с използването на допълнителни методи
      Research показани провеждане биопсия аспирация на костен мозък.
      изследване на костен мозък включва изследването на костната аспират мозък
      (Анализ mielogrammy- цитология), в редки случаи на trepanobiopsy
      костен мозък за хистологично изследване на костния мозък.
    3. Най-
      Като допълнителни методи за изследване, за да определите версията на остър
      левкемия и прогностични маркери се провеждат от:
    • цитохимични
      проучване (mieloperiksidaza, естераза, гликоген)
    • цитогенетичен
      изследвания - определяне на хромозомни аномалии, като например липсващи или
      допълнителна хромозома в клетките на костния мозък от стандартен анализ
      или метод метафаза FISH
      (флуоресценция
      ин ситу хибридизация
      ситу - метод, основан на способността на
      хромозомна ДНК (мишена) при определени условия на свързване с малък
      ДНК последователности (проби), които са комплементарни на тази хромозомна ДНК. при
      присъединяване към сондата произвежда флуоресцентно вещество ДНК анализа го
      местоположение на клетките в междуфазови клетки). Резултатите от цитогенетичен
      изследвания е диагностична стойност и прогностична.
    изход Отклонения 5-годишната преживяемост рецидив
    благоприятен Т (8; 21),
    Т (15; 17), INV (16)
    70% 33%
    задоволителен не
    разкри, 8, +21, +22, дел (7q), дел (9Q), нарушения на 11q23, всички други
    структурни или геномни промени
    48% 50%
    • Молекулярно биологичен
      изследвания (генетични изследвания се провежда за идентифициране на конкретните
      мутации, които могат да повлияят на резултатите от болест - като, FLT3-тирозин, CD117 ген за отговорност рецептор синтез
      стволови клетки растежен фактор с-KIT, гени Cebra,
      BAALC, ERG, NPM1.
    • проучване
      на туморни клетки, диференциация антигени (CD) чрез поточна цитометрия (имунофенотипа).

    По-късно при пациенти с остър
    левкемия с многократни измервания на костния мозък да
    определяне на ефекта от терапията, пълна ремисия и етап на процеса
    (Ремисия, стабилизация, прогресия).



    Клиничен стадий и фаза на заболяването

    • Основно-активен
      Степен на завършеност - интервалът от време между първите клинични прояви
      диагноза на болестта и постижение на първата пълна ремисия
    • общо
      клинична и хематологична ремисия - броят на взривовете в миелограма
      намаляване на по-малко от 5%, не vnekostnomozgovye левкемична огнища
      лезии, докато не трябва да има бластни клетки в периферната кръв,
      броя на тромбоцитите от 100 х 109 / L 2.5 х левкоцити
      109 / L, гранулоцити 1.0 х
      109 / L, концентрацията на хемоглобина 100 грама / литър.
      Наскоро въведохме концепцията за цитогенетичен и молекулярно-биологични
      ремисия.
    • етап
      минимален остатъчен (остатъчен) заболяване.
    • рецидив
      болест (костен мозък, vnekostnomozgovoy).
    • терминал
      етап.



    лечение

    Преди лечението се извършва пълен клиничен
    изследване на пациента, за да се оцени състоянието на коморбидност
    сърдечно-съдовата, дихателната, пикочно-половата, на централната нервна система.
    Тя включва пълен biohiichesky кръвна картина, коагулация, скрининг за
    хепатит В и С, ХИВ, херпес вируси група. свръхзвуков
    коремна рентгенова на гърдите issledoaanie / компютъра
    томография на гръдния кош, ЕКГ / ехокардиография, CT / MRI на главата, инспекция
    невролог, офталмолог, и т.н. Всичко, което е необходимо за правилния избор на лечение и
    превенция на усложнения.

    терапии
    пациенти AML зависят от вида на заболяването, на прогностични фактори на
    пациент и съпътстващо заболяване и може да бъде разделена
    потенциално лечебни терапии и поддържащо лечение.


    Поддържащи и
    симптоматична терапия

    основа
    лечение AML е поддържащо лечение, което включва лечение на някои успоредно протичащи инфекции, урина киселина
    диатеза, заместителна терапия, кръвни съставки, както и лечението
    коморбидност.

    В сърцето
    поддържащо лечение на пациенти с МДС е заместителна терапия
    кръвни съставки. При пациенти с нисък риск от остра миелоидна левкемия, анемия може да бъде
    основният клиничен значителен проблем. заместителна терапия
    Той облекчава симптомите на анемия и следователно е важен метод на лечение.

    честота
    преливане зависи от пациента, тежестта на анемия, както и
    коморбидност, особено голяма нужда от преливане на компоненти
    кръв с развитието на кървене при пациент. Резултатът от заместителна терапия
    Трябва да се повиши нивото на хемоглобина, което изследвания показват,
    Той има положителна корелация с качеството на индекса на живот.

    преливане
    тромбоцити, държани в тези случаи, когато броят на тромбоцитите
    много ниска и / или има животозастрашаващо кървене. С развитието на
    нарушения в кръвосъсирването (нарушения на системата на кръвосъсирването, като например намаляване на
    фибриноген или протромбиновото комплексни фактори) се извършва подмяна
    терапия или кръвна плазма компоненти
    рекомбинантен preparty (NovoSeven, protrombopleks т.н.)


    Потенциално лечебни терапии

    1. Остра миелоидна левкемияЗа контролиране на симптомите на заболяването или AML лечение използва при по-млади пациенти
      интензивна химиотерапия, за да унищожи най-ненормално клонинг
      клетки и да се постигне дългосрочна ремисия. Този метод на лечение е
      значителни странични ефекти, като загуба на коса, стоматит вид
      устата, гадене, повръщане, вид на воднисти изпражнения. Освен това тези странични
      явления, химиотерапия и има неблагоприятно въздействие върху нормалното
      клетки, които се нуждаят от по-дълъг престой в хематологична
      отдел. По това време, пациентът произвежда червени кръвни клетки от преливане и
      тромбоцити, назначени антибактериални средства за борба с
      инфекция. Ако химиотерапията на индукция осигурява адекватен контрол върху
      анормални клетки (ремисия), възстановяването на нормална
      кръвни клетки да започнат в рамките на няколко седмици. Въпреки това, дори и в случаите,
      Успешното лечение на болестта може да се върне - повтори.
    2. единственото
      Известно лечение, което може да се лекува по-голямата част от пациентите с ОМЛ,
      Тя е трансплантация на алогенни (донор) хемопоетични стволови
      клетки. Трябва да се има в предвид, че това е сложна процедура, свързана с риска от
      ранни и късни усложнения. Резултатът от лечението зависи от степента на съвместимост (HLA-съвместим) донор и пациент
      (Получател), както и наличието на подходящ донор клетки (наличие на
      съвместими кръвни братя и / или сестри, наличието на донор банка). следователно
      начин, има строги показания и противопоказания за този вид лечение:
      Той е подходящ за случаите, при което пациентите са в състояние да се движат
      трансплантация на стволови клетки и да има подходящ донор и отговори на химиотерапия.
    3. проучване
      механизми за развитие на MDS / AML вторичен предприети през последните години е показал,
      че това заболяване се характеризира с хиперметилиране на промоторната област
      oncosupressor на някои гени, което води до "мълчанието" на тези гени и
      пролиферацията на туморни клетки и трансформация в AML. Въз основа на тази информация
      така наречените hypomethylating средства са разработени които улесняват
      хипометилиране на ДНК, което води до проявата на по-рано "изключено" гени.

    През май 2004 г. на Службата
    Американската агенция за храните и лекарствата (храните и лекарствата Administranion, FDA) е издала разрешение за ползване на
    инжекционни азацитидин (Vaydaza) за лечение на всички видове IBC. В Русия,
    лекарството е одобрено за използване през 2010 г., включително за лечение на двете MDS и AML. Резултатите показват, че
    азацитидин значително удължава живота на пациенти с остра миелоидна левкемия,
    който не е показан на стволови / интензивен трансплантация
    химиотерапия. Изследването показва, че степента на преживяемост на пациентите с ОМЛ без съвременно лечение е 1.6
    месеца, като има предвид продължителността на живота се увеличава азацитидин в AML
    11.1 месеца, като благоприятно
    профил на безопасност. Освен това,
    наркотици, с достатъчно обучение на медицински персонал, може да
    прилагани в амбулаторни условия.

    Според приети протоколи в Русия, лечение на пациенти с ОМЛ, които не са
    подходящ за интензивна
    химиотерапия и вторичен AML извършва ниска доза цитарабин, и / или
    използване на поддържаща терапия [1]. такава терапия
    Това подобрява качеството на живот на пациентите, но не се удължи живота си
    в сравнение с естествената история на заболяването. Докато използването на
    азацитидин при тези пациенти може драматично да промени хода
    заболяване (Таблица 1).

    маса
    1. Средната обща преживяемост за пациенти с ОМЛ в зависимост от лечението (непряк
    сравнителна информация).

    Без лечение поддържаща терапия цитарабин ниска доза азацитидин
    AML е
    включително
    AML с
    броят на бласти в миелограма 20-30%
    1.6 13.4 17.0 24.5

    Средната преживяемост на пациенти с остра миелоидна левкемия (20-30% бласти)
    получаване азацитидин, се увеличава до 24.5 месеца. В тази група разликите
    азацитидин поддържаща терапия с групи и в ниски дози цитарабин
    статистически значима (р = 0.045), независимо от възрастта или кариотип, и
    допълнителни месеца от живота до 11.1 и 7.5, съответно (медиана
    оцеляване в групата за издръжка е равна на 13,4, а в ниската група
    доза цитарабин - 17.0 месеца) (III фаза на анализа на данни от изследване AZA-001) [2]. След 2 години, 50,8% са били живи в групата на пациентите
    азацитидин, което е 2 пъти по-висока, отколкото в група за сравнение (26.2%). за
    сравнение - пациенти с остра миелоидна левкемия, които не получават ток терапия (естествени
    заболяването) умират в рамките на 7 седмици на диагноза.

    Остра миелоидна левкемияПри пациенти с остра миелоидна левкемия, които не са
    показва интензивна химиотерапия / трансплантация на стволови клетки, лечение
    азацитидин може да е единственото средство за удължаване на живота и
    помага постигане на траен ремисия. В проучване група отговор на лечението с азацитидин на AZA-001
    (критерии МРГ
    2000) достигна 29% от пациентите (пълен и частичен отговор), 49% - постигната
    хематологичен подобрение. Разликите със сравнителни групи ( "поддръжка
    терапия "," ниска доза цитарабин ") са статистически значими (12% и 5, 31 и 25%
    съответно). Времето до прогресия на заболяването е 14,1 месеца
    група "азацитидин" и 8,8 месеца в контролната група (р = 0.047). продължителност
    хематологичен отговор е равен на 13,6 месеца в сравнение с азацитидин
    5.2 месеца за традиционната терапия (р = 0.002).

    Пациенти с MDS и AML лекувани
    терапия азацитидин е имало по-голяма вероятност за независимост от
    RBC трансфузия: 45% от пациентите стават независими от
    трансфузия, докато традиционните начини - само 11% (р <0,0001).

    Така, лечението азацитидин пациенти с ОМЛ (20-30% бласти)
    не само придружава от по-висока продължителност на живота и общата
    честота в сравнение с опрощаване на поддържащата терапия и в ниски дози цитарабин,
    но по-високи темпове на подобряване хематологични и независимост от
    трансфузия. Пациенти с висок риск MDS азацитидин терапия
    придружено от увеличаване на времето за преобразуване на AML (17,8 месеца срещу 11,5 месеца, р <0.001).

    Азацитидин е включен в международните протоколи за лечение,
    пациенти с миелодиспластичен синдром и остра миелоидна левкемия при пациенти над 60 години.

    САЩ: в насоките за лечение на Националния AML
    онкология Network (национален рак подробен мрежа, NCCN, САЩ) (2010 г.) азацитидин препоръчва за употреба при
    пациенти над 60 години, които не са кандидати за високи дози
    химиотерапия. Дават се препоръки с високо ниво на доказателства.

    K
    3-4 степен нежелани реакции, развитие по време на лечение с азацитидин,
    включва хематологичен (71,4%), включително тромбоцитопения (85%), неутропения
    (91%) и анемия (5

    Оставете отговор