При лечението на перитонит водещата роля принадлежи на инфузионната терапия и хирургичното лечение. Благоприятният изход на заболяването пряко зависи от това колко навременно се извършва отстраняването на инфекцията чрез операция. Интравенозната течна терапия е насочена към поддържане на функцията на жизненоважни органи.
Съдържание
Общи принципи на лечението на перитонит
Общи принципи на лечение на перитонит:
- възможно по-ранно елиминиране на фокуса на инфекцията по време на операция
- евакуация на ексудат, промиване на коремната кухина с антибактериални лекарства и адекватно дрениране на него с тръбни дренажи
- премахване на паралитична чревна обструкция чрез аспирация на съдържанието през назогастрална сонда, декомпресия на стомашно-чревния тракт, използване на лекарства
- корекция на волемична, електролитна, протеинова недостатъчност и киселинно-алкално състояние с помощта на адекватна инфузионна терапия
- възстановяване и поддържане на функцията на бъбреците, черния дроб, сърцето и белите дробове на оптимално ниво; адекватна антибиотична терапия
При вторичен перитонит показанията за бързо елиминиране на огнището на инфекцията са абсолютни. Операцията трябва да се извърши възможно най-рано. Отказът от операцията е допустим само когато пациентът е в агонално състояние, от което не може да бъде отстранен с помощта на интензивни реанимационни мерки. Хирургичното лечение не е показано за първичен перитонит в случаи на бързо подобряване на състоянието и при пелвиоперитонит, причинен от гинекологични заболявания, т.к. консервативното лечение обикновено води до възстановяване. Консервативното лечение е показано и при коремни инфилтрати при липса на образуване на абсцес. Местен перитонит, не се изисква специална предоперативна подготовка. С дифузен перитонит, предоперативната подготовка се извършва в интензивното отделение или интензивното отделение за 2-3 часа.
Водещата роля в него принадлежи на инфузионната терапия. Интравенозно инжектиране на 1500-2500 ml течност (5 или 10% глюкоза, изотоничен разтвор на натриев хлорид, плазма, хемодез, реополиглюцин, натриев бикарбонат, глутаминова киселина, витамини В и С). Борбата със синдрома на болката е важна в медицинския план, който започва веднага след окончателното решение за необходимостта от хирургично лечение. Преди операцията се използват антибиотици с широк спектър на действие, както и сърдечни гликозиди, дихателни аналептици, с постоянно намаляване на хемодинамичните параметри - преднизолон или хидрокортизон.
Хирургични методи
Всички операции при перитонит се извършват под обща анестезия. При локален, неограничен и разграничен (абдоминален абсцес) перитонит хирургичният достъп съответства на локализацията на предполагаемия източник. Субфреничният абсцес често се отваря екстраперитонеално и екстраплеврално с дясната си локализация чрез разрез в десния хипохондриум или в дясната лумбална област. Когато се намира отляво, в повечето случаи е необходимо да се използва трансперитонеален достъп..
Между чревният абсцес се отваря, опитвайки се да не попадне в коремната кухина, свободна от сраствания, чрез разрез в съответния участък на коремната стена точно над абсцеса. След отваряне на абсцеса се дренира, последвано от следоперативна саниране на гнойната кухина..
Абсцес на космоса на Дъглас отварям», като правило, чрез разрез на предната ректална стена чрез трансанален достъп. С дифузен перитонитът изисква лапаротомия по средната линия. По време на операцията се разкрива източникът на П., отстранява се ексудатът или заразеното съдържание на коремната кухина, източникът на П. се елиминира или ограничава чрез отстраняване на засегнатия орган или неговата част, зашиване на дефект в стена на кухия орган, отстраняването му към предната коремна стена или дренаж на съответния участък на коремната кухина. Декомпресията на стомашно-чревния тракт се извършва чрез назогастрална или назоинтестинална интубация, въвеждане на сонда в гастростома, илеостомия, ректум и др. След измиване на коремната кухина с разтвор на фурацилин, хлорхексидин, тя се дренира. С ограничени П. се въвеждат 1-2 дренажи, а с широко разпространени или общи перитонит 4-5 дренажи за течащо измиване на всички части на коремната кухина и напояване с разтвори на антибактериални лекарства.
В следоперативния период се провежда инфузионна терапия (до 3000-4000 ml течност интравенозно), антибактериална терапия (антибиотици, антисептични лекарства, сулфонамиди); стимулиране на двигателно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт (аспирация на съдържанието от чревния лумен, продължителна епидурална анестезия, електрическа и лекарствена стимулация и др.); профилактика на тромбоемболични усложнения (превръзка на краката, терапевтични упражнения, директни и индиректни антикоагуланти); имунокорективни мерки (приложение на антистафилококова плазма, токсоид, гама глобулин, левамизол, Т- и В-активин). методи за екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, плазма и хемосорбция, UV облъчване на кръв). Лечението се извършва под контрола на основните показатели на хомеостазата.
В следоперативния период те продължават да санират огнището на възпалението или цялата коремна кухина чрез въвеждане на антибактериални лекарства в него и отстраняване на ексудат. Антибактериалните лекарства (обикновено в първите дни след операцията, това са широкоспектърни антибиотици) се инжектират в коремната кухина, в зависимост от естеството на ексудата и степента на разпространение на П. чрез фракционен метод (3-4 пъти на ден), чрез капково напояване (дневна доза антибиотик + 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) или перитонеална диализа (промивка) чрез непрекъснато капково измиване на коремната кухина с голямо количество течност (6-10 L) с антибиотици.
При тежък дифузен гноен перитонит все по-често се използва методът на програмирана ревизия и саниране на коремната кухина (контролирана лапаростомия). Според програмата (ежедневно или през ден) под упойка се извършва релапаротомия, щателна ревизия и саниране на коремната кухина. Операционната рана се зашива с временни конци. Тази процедура се извършва няколко (до 5) пъти, което позволява да се постигне възстановяване понякога дори при изключително тежък ход на дифузен перитонит.
След изписването от болницата пациентите, претърпели перитонит, се освобождават от работа за 1-2 месеца, провежда се рехабилитационно лечение, състоящо се от общи укрепващи мерки, балансирано хранене, физиотерапия и физиотерапевтични упражнения.
Прогнозата зависи от разпространението на патологичния процес, естеството на ексудата, времето на оперативната интервенция от началото на заболяването, възрастта на пациента и съпътстващите заболявания. При локален перитонит прогнозата обикновено е благоприятна. При дифузните форми прогнозата винаги е сериозна, смъртността достига 20-30%.
