Какво е мега и долихоколон? Как се проявява тази болест и как се лекува??
Прочетете в тази статия.
Съдържание
Мега и долихоколон
Доличоколон – това удължаване на дебелото черво и мегаколон – неговото разширяване. В случай, че такива промени засягат само сигмоидното дебело черво, използвайте термина мега- / долихосигма.
Доличоколон – Това е вродено удължаване на дебелото черво с недоразвитие на нервния апарат на стената, последвано от добавяне и прогресиране на органични промени в неговата стена и мезентерия поради увреждане на интрамуралния плексус, дисфункция и развитие на възпалителни процеси.
Редица изследователи смятат, че долихоколонът може да бъде само вродена патология. Други автори смятат, че долихоколонът може да бъде придобито състояние с най-различни причини. Например, описани са случаи, когато злоупотребата с клизми и лаксативи води до удължаване на дебелото черво, а в напреднала възраст долихоколонът е свързан с метаболитни нарушения в стената на дебелото черво. Вродената долихосигма допринася за запек и запек – развитието на долихосигма поради образуването на механични пречки за движението на съдържанието през червата поради неговата атония и «извитост». Резултатът е омагьосан кръг.
Ако нормалният диаметър на лумена е запазен и няма промени в мускулния слой, удължаването на дебелото черво и неговата мезентерия не е придружено от нарушена функция на червата. При добра пропулсивна функция долихоколонът и долихосигмата нямат клинични прояви. Ако чревната подвижност е нарушена, се развиват метеоризъм, коремна болка и запек. По време на изследването се обръща внимание на раздуване на корема, при палпация – болезненост на участъци от дебелото черво, особено сигмоидната.
Диагнозата се поставя чрез иригоскопия или колоноскопия. Чревният пасаж се оценява с помощта на рентгеноконтрастни или изотопни маркери.
Лечението е насочено към премахване на запек. Рядко в случай на постоянен дългосрочен запек се извършва хирургично лечение (резекция на удължената част на червата).
Megacolon и Megarectum се използват, когато диаметърът на ректосигмоидния участък или низходящото черво на рентгенографията надвишава 6,5 cm, възходящото черво – 8 см или когато диаметърът на цекума е повече от 12 см. Мегаколонът може да бъде симптом на такива заболявания като вродени (болест на Hirschsprung) и идиопатични мегаколон (в резултат на хроничен запек от всякакъв произход), чревна псевдообструкция (проява на изразена нарушения на подвижността на храносмилателния тракт). Токсичният мегаколон като сериозно усложнение на възпалителни заболявания на червата и инфекциозен колит не се разглежда в тази статия..
Придобитият мегаколон може да бъде провокиран от запек, възникнал по различни причини. Заключението за наличието на придобития мегаколон може да се направи, ако разширяването на дебелото черво не е било наблюдавано по време на предишни изследвания. Най-честата причина за придобития мегаколон е атоничен запек, който се проявява както в млада, така и в напреднала възраст. При децата тази форма на мегаколон може лесно да бъде объркана с вродено уголемяване на дебелото черво (болест на Hirschsprung)..
Дебелото черво е в състояние да се разширява, което означава, че е възможно образуването на придобития мегаколон. Както ще бъде показано по-долу, дори при липса на механична чревна непроходимост, дебелото черво понякога може да се разшири до плашещи размери. Токсичният синдром на мегаколон също дава доказателства, че разширяването е типичен патофизиологичен отговор на дебелото черво. Ако по-рано се смяташе, че разширяването на дебелото черво се наблюдава само при улцерозен колит, сега стана ясно, че болестта на Crohn, амебен, псевдомембранозен и специфичен инфекциозен колит също могат да причинят това опасно усложнение.
Придобити мегаколон и мегаректум
Най-доброто доказателство за придобит мегаколон от пациент е рентгенографско доказателство, че дебелото черво не е било разширено преди това. За съжаление, такава информация не винаги е достъпна, поради което мегаколонът се счита за придобит, ако не е възможно да се открият вродени аномалии или запек, появили се по-късно, отколкото в ранна детска възраст. Когато се диагностицира придобит мегаколон, трябва да се проучи причината за него..
Терминологията представлява известен интерес. Мегаколон означава разширяване на дебелото черво, причинено от немеханична причина. В този случай ректумът е с нормален размер. Мегаректум предполага, че ректалният резервоар е увеличен, понякога значително. Възможна е комбинация от мегаколон и мегаколон, но не всички пациенти с мегаколон страдат от мегаколон и обратно. Във връзка с това е важно точно да се установи диагнозата, тъй като използваните терапевтични и хирургични методи на лечение се различават в зависимост от това коя черва е засегната. Придобитите мегаректум и мегаколон са, строго погледнато, различни заболявания. Също така е важно да се отбележи, че тези термини не се отнасят до удължаване на дебелото черво (dolichocolon), което често се определя при пациенти с хроничен запек, но вероятно без тях..
Причини. Въпреки че точната причина за придобитите мегаколон и мегаректум не е известна, нито един от сегментите на дебелото черво не е аганглионен. Тази позиция – особена особеност, която прави разлика между вродени и придобити форми на заболяването. Въпреки че миопатията на храносмилателния тракт може да бъде причина за мегаколон, при пациенти с тази патология перисталтичната активност на стомаха и тънките черва не винаги е нарушена. От друга страна, пациентите с хронична псевдообструкция на храносмилателния тракт, включително стомаха и тънките черва, може да имат забавена перисталтика, но често нямат разширение на дебелото черво и ректума..
Прояви. Докато болестта на Hirschsprung засяга предимно момчета, придобитият мегаколон се среща еднакво често при мъжете и жените. Общото състояние на пациентите с мегаколон е значително по-добро от това на пациентите с болестта на Hirschsprung.
Сред възрастни пациенти с мегаколон и мегаректум могат да се разграничат две групи в зависимост от времето на настъпване на клиничните прояви. Някои хора започват да страдат от запек в ранна детска възраст (обикновено преди 1-годишна възраст). Други развиват симптоми след 10-годишна възраст или дори в зряла възраст. В първата група запек, замърсяване на бельо с изпражнения се появяват в ранна детска възраст; във втората група преобладават запекът и болките в корема, но не се забелязва замърсяване на бельото. Ако симптомите започнат да се появяват от ранна детска възраст, придобитият мегаколон се счита за органичен, тъй като няма съответна психопатология (подобна на психичните промени при синдром на раздразненото черво). От друга страна, хроничен придобит мегаколон, чиито прояви започват по-късно, понякога се случва, когато детето е негативистично поради инхибирането му на акта на дефекация през периода, когато е научено да използва гърне или тоалетна.
Доминиращият симптом и на двете форми на мегаколон е запекът: могат да преминат цели седмици между независимите движения на червата. При някои пациенти фекалните вещества, компресирани в ректума, лесно се опипват в долната част на корема. Твърда маса екскременти се намира, понякога за доста дълго време, точно над аноректалния пръстен, което води до широко отваряне на ануса, тъй като функцията на вътрешния анален сфинктер се потиска от хронично разширяване на ректума. При някои пациенти с мегаректум доминиращият симптом може изобщо да не е запек, а фекална инконтиненция (поради преливане на ректума).
Диагностика. Основната трудност се крие в диференциалната диагноза на вроден и придобит мегаколон, за която оплакванията, анамнезата и данните за физически преглед обикновено са недостатъчни и са необходими рентгенови и ендоскопски изследвания..
Манометричните данни за аноректалната област ни позволяват да оценим наличието на ректален рефлекс, който също помага при диференциалната диагноза на придобит и вроден мегаколон. Наличието на запазен рефлекс показва съществуването на непокътнати ганглии, т.е. липсата на болест на Hirschsprung. Ако обаче такъв рефлекс отсъства, това не означава, че пациентът страда от болестта на Hirschsprung. Понякога рефлексът е трудно да се идентифицира поради хронично инхибиране на функцията на вътрешния анален сфинктер от плътни фекални маси. Ако рефлексът отсъства и в червата няма фекално преливане, трябва да се направи биопсия на ректалната мускулна стена над аноректалния пръстен. При пациенти с дифузен мегаколон обикновено има забавено преминаване от дебелото черво към ректума. От друга страна, пациентите с мегаколон или мегаректум с необезпокояван фекален пасаж страдат от неусложнен запек, който не изисква хирургично лечение..
Преминаването на съдържанието по дебелото черво и ректума се оценява удобно чрез въвеждане на рентгеноконтрастен маркер. Пациентът поглъща същия брой рентгенови контрастни маркери по едно и също време на деня в продължение на три последователни дни, като етикетите се оформят различно всеки ден. След това се правят рентгенови снимки на коремната кухина по едно и също време на деня на четвъртия и седмия ден. При сравняване на резултатите с нормата е лесно да се направи заключение за състоянието на преминаване през дебелото черво при определен пациент и ако този пасаж се забави, тогава е възможно да се прецени в кой сегмент на дебелото черво това се случва . Ако движението на съдържанието през червата се забави, те стигат до заключение за запек, но не и за мегаколон или мегаректум, тъй като запекът може да бъде причинен от много други причини. Данните за чревния пасаж могат да бъдат проверени и чрез радио сцинтиграфия с помощта на гама камера.
Лечение. Целта на медикаментозното лечение на мегаколон или мегаректум е да се постигне навременно освобождаване на червата от изпражненията и предотвратяване на чревна обструкция. Ако е необходимо червата да се освободят от фекални камъни, понякога се използва ръчен метод под анестезия, използват се почистващи клизми и лаксативи (ако е възможно, като се избягват дразнещи лаксативи). Пациентите трябва да развият рефлекс за дефекация след хранене.
Ако медикаментозното лечение е неефективно, тогава се използват хирургични интервенции. Изборът на опцията за операция зависи от точната диагноза и състоянието на чревната подвижност. Например за пациенти с мегаколон и бавно чревно преминаване се препоръчва илеостомия или илеоанална анастомоза в зависимост от възрастта, начина на живот и физиката на пациента. Трябва обаче да се има предвид, че след налагането на илеоректална анастомоза, някои пациенти остават запек, особено ако дисфункцията на тазовото дъно не е отстранена. След тази операция пациентите обикновено се възстановяват от дразненето на ануса и контролират нормално движението на червата. Илеостомията се използва по-често при възрастни хора.
За пациенти с мегаколон, но с нормален ректален диаметър и механизъм на дефекация, илеоректостомията се счита за избрана операция, включително при пациенти в напреднала възраст. Пациентите с мегаректум, дебело черво с нормален диаметър и нарушен механизъм на дефекация подлежат на операция на Дюамел или анастомоза на дебелото черво и анала. В последния случай се извършва резекция на целия разширен ректум, което избягва образуването на фекални камъни в пънчето на това черво, които често се образуват при пациенти след операция на Дюамел..
Остър мегаколон
Острият мегаколон е усложнение на тежко възпалително заболяване на червата и инфекциозен колит. Понякога остър мегаколон се развива при пациенти без предишно явно заболяване на дебелото черво или механична чревна обструкция. В този случай говорим за псевдообструкция на дебелото черво (синдром на Ogilvy). Остър мегаколон може да бъде причинен и от травма, коремна или тазова хирургия, метаболитни нарушения (хипокалиемия) или неврологично заболяване..
Причини. Точната причина за остра псевдообструкция на дебелото черво е неизвестна. Повечето пациенти обаче посочват предишна операция или нараняване. Както и да е, синдромът на Ogilvy – идеален пример за уголемяване на дебелото черво при липса на механични пречки за преминаване. Повишена готовност на дебелото черво да се разшири в отговор на физиологични и фармакологични стимули – основата на патогенезата на синдрома на Ogilvy.
Проява. Типичен пациент със синдром на Ogilvy е възрастен човек, който е в състояние на възстановяване след операция, извършена няколко дни преди това и вече яде per os. Стомахът му е значително разтегнат, дишането е затруднено, но признаци на перитонит и левкоцитоза не се наблюдават (поне в ранния стадий на заболяването). Обикновените рентгенови снимки на корема показват значително разтягане на дебелото черво поради метеоризъм. Обикновено тънките черва не се виждат. Диаметърът на цекума в този стадий на заболяването – 9-10 см.
Лечение. Храненето per os трябва да бъде отменено, течността трябва да се прилага парентерално и да се постави назогастрална сонда. След това се предписва клизма с водоразтворим контраст, за да се изключи механичната чревна обструкция и да се потвърди псевдообструкцията. При потвърждаване на диагнозата се използват ректална декомпресионна тръба и клизма и се коригират електролитните нарушения (хипокалиемия). В случай на недостатъчна ефективност на лечението се предписват цизаприд, еритромицин и неостигмин. Неостигмин се прилага в доза от 2,5 mg интравенозно за 1-3 минути. По това време пациентът трябва да бъде свързан към електрокардиографски монитор и трябва да бъде подготвен атропин. Неостигмин ще влезе в сила след 2-20 минути. Схемата може да се повтори последователно до три пъти, докато се постигне положителен резултат..
В бъдеще, ако описаното лечение е неефективно и диаметърът на цекума е повече от 11 cm, се извършва колоноскопска декомпресия. Газовете и разхлабените изпражнения се аспирират непрекъснато, но малко количество въздух (или въглероден диоксид) се изпомпва в червата. Не е необходимо да се достига до цекума, за да се осигури достатъчна декомпресия; позиционирането на ендоскопа в дясно (чернодробно) огъване на дебелото черво с аспирация на проксималното съдържание обикновено осигурява намаляване на налягането във възходящото дебело черво. Декомпресионната тръба може да бъде задържана, но нейната ефективност е под въпрос. Извършва се рентгенов контрол. Ако диаметърът на цекума е намалял, тогава пациентът може да бъде държан на клизми, докато изпражненията и газовете започват да преминават спонтанно. Въпреки че колоноскопската декомпресия обикновено трябва да се повтаря, тя е ефективна в 80% от случаите, а останалите 20% от пациентите се нуждаят от операция.
