Диабетната кома е страшно усложнение на захарния диабет. Диабетична кома възниква на фона на ниска концентрация на инсулин, което предизвиква верига от биохимични реакции в организма. Глюкозата не навлиза в тъканите, собствените мазнини се използват като енергиен ресурс, развива се кетоацидоза.
Съдържание
Развитието на диабетна (хипергликемична) кома се основава на недостатъчен прием на инсулин. Всъщност диабетната кома е усложнение на тежкото протичане на захарен диабет..
Механизмът на развитие на диабетна кома
При липса на инсулин, използването на глюкозата от тъканите се нарушава, което води до хипергликемия (повишаване нивото на глюкоза в кръвта), което дава основните симптоми на тази кома. Недостигът на глюкоза в клетките причинява непълно разграждане на мазнините, в резултат на което кетонните тела се натрупват в тялото. Недостатъчният транспорт на глюкоза до тъканите води до повишено разграждане на ендогенните мазнини. В същото време синтезът на кетонни тела се увеличава в черния дроб и тяхното окисление се нарушава, което води до развитие на кетоза. Симптомите, които се появяват при диабетна кома, се дължат на развитието на хиперкетонемия (натрупване на кетонни тела в кръвта). Кетонните тела имат токсичен ефект върху централната нервна система, причиняват ацидоза (изместване на рН на средата към киселинната страна), променят електролитния баланс, поради което има загуба на калиеви, натриеви, магнезиеви, хлорни йони. Високата хипергликемия заедно с полиурията (повишено отделяне на урина) причинява дехидратация на тъканите. Хипергликемията и кетоацидозата причиняват значителни промени в метаболизма на минералите, което води до развитие на сърдечно-съдова и бъбречна недостатъчност.
Диабетичната кома често се развива при млади хора, тъй като на тази възраст захарният диабет е много по-тежък, отколкото в напреднала възраст. За появата на тази кома са важни фактори като късно диагностициране на захарен диабет, преждевременно отнемане на инсулин или намаляване на дозата му, преумора, стресови ситуации, добавяне на вторични инфекции и др..
Основните симптоми на кома
По време на диабетна кома се разграничават 2 периода - прекоматозно състояние и кома. Прекомата обикновено се развива постепенно. Пациентите се оплакват от общо неразположение, слабост, сънливост, загуба на апетит, гадене, повръщане, жажда, главоболие. Младите пациенти често имат силна коремна болка, която се причинява от дехидратация. В този случай е възможна грешна диагностика. «остър корем». С нарастването на кетоацидозата тези явления стават по-изразени. Апатията се усилва, миризмата на ацетон се появява във въздуха, издишан от пациента, кожата става суха, отбелязва се сърбеж. Дехидратацията на тялото води до намаляване на обема на циркулиращата кръв, което води до тахикардия (сърцебиене), тенденция към понижаване на кръвното налягане.
При изследване на периферната кръв, левкоцитоза (увеличаване на броя на левкоцитите), висока хипергликемия (повишаване на кръвната захар), хиперкетонемия (увеличаване на съдържанието на кетонни тела в кръвта), азотемия (наличие на азотни основи в кръвта) се откриват. В урината - глюкозурия (отделяне на глюкоза с урината), реакцията към ацетон е рязко положителна. Липсата на ацетон в урината не може да получи диагностична стойност, тъй като това може да се дължи на бъбречно увреждане при захарен диабет.
С по-нататъшния ход на патологичния процес се развива диабетна кома, която понякога може да започне без период, предшественици. Пациентът става сънлив, затруднява се да отговаря на въпроси, след това спира да реагира на околната среда, съзнанието бавно избледнява. При преглед кожата е суха, студена, лицето е зачервено, хлътнало, очните ябълки са меки при натискане, зениците са тесни. Дишането, отначало често и дълбоко, постепенно се превръща в дишане на Kussmaul - рядко, шумно. Пулсът е бърз, слаб и кръвното налягане е ниско. Първоначално забелязаната полиурия се заменя с олигурия (рязко намаляване на отделянето на урина) до анурия (липса на урина) поради намаляване на бъбречната филтрация поради ниско кръвно налягане и токсично увреждане на бъбреците. Това намалява отделянето на глюкозни и кетонни тела от тялото, което допринася за влошаване на състоянието..
Лечение на диабетна кома
Прекоматозата и комата на пациенти със захарен диабет изискват спешна хоспитализация. Цялостното лечение на кома включва възстановяване на инсулиновия дефицит, борбата с дехидратацията, ацидозата и загубата на електролити. В началния стадий на диабетна кома първо трябва да се приложи инсулин. Прилага се само кристален (прост) инсулин и в никакъв случай лекарства с удължено освобождаване. Дозировката на инсулина се изчислява в зависимост от дълбочината на кома. При лека степен на кома се прилага 100 U, при изразена кома 120-160 U и при дълбока кома 200 U инсулин. Поради нарушена периферна циркулация при развитие на сърдечно-съдова недостатъчност по време на диабетна кома, абсорбцията на инжектираните лекарства от подкожната тъкан се забавя, поради което половината от първата доза инсулин трябва да се инжектира интравенозно в поток от 20 ml на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Препоръчително е пациентите в напреднала възраст да инжектират не повече от 50-100 IU инсулин поради заплахата от развитие на коронарна недостатъчност при тях. В precom се прилага половината от пълната доза инсулин.
В бъдеще инсулинът се прилага на всеки 2 часа.Дозата се избира в зависимост от нивото на кръвната глюкоза. Ако след 2 часа съдържанието на глюкоза в кръвта се е увеличило, тогава дозата на инжектирания инсулин се удвоява. Общото количество инсулин, прилагано при диабетна кома, варира от 400 до 1000 единици на ден. Заедно с инсулина трябва да се прилага и глюкоза, която има антикетогенен ефект. Препоръчва се прилагането на глюкоза да започне, след като нивото в кръвта започне да пада под влиянието на инсулин. Интравенозно се инжектира 5% разтвор на глюкоза. За възстановяване на изгубената течност и електролити се инжектират интравенозно 1-2 литра на час изотоничен разтвор на натриев хлорид в комбинация с 15-20 ml разтвор на калиев хлорид, затоплен до телесна температура. Общо се приемат 5-6 литра течности на ден, за пациенти над 60 години, както и при наличие на сърдечно-съдова недостатъчност - не повече от 2-3 литра. За борба с ацидозата се инжектират интравенозно 200-400 ml разтвор от прясно приготвен натриев бикарбонат, който не може да се смесва с други разтвори. Показано е интравенозно приложение на 100-200 mg кокарбоксилаза, 3-5 ml разтвор на аскорбинова киселина. За възстановяване на нормалното кръвообращение и работата на сърдечно-съдовата система се предписват сърдечни гликозиди, подкожно или интравенозно се инжектират 1-2 ml разтвор на кофеин или 2 ml кордиамин.
