Какви са симптомите на емпием на плеврата? Какви са промените във формулата на левкоцитите? Отговорите на тези въпроси ще намерите в статията.
Съдържание
Какви са симптомите на емпием на плеврата
Типичен отговор на всяка форма на нагнояване, включително плевралната кухина, е гнойно-резорбтивната треска, която се основава на факторите на нагнояване, резорбция - абсорбция на продуктите от разпадането на тъканите и жизнената активност на микроорганизмите, фактора на загубата. Различните етапи от хода на заболяването могат да подчертаят една или друга симптоматика поради преобладаващия фактор в момента, било то загуба или резорбция, или може би и двата фактора заедно. Преходът към гнойно-резорбтивно изчерпване настъпва постепенно, без ясни клинични граници, понякога бавно, понякога бързо - в продължение на няколко дни, особено при масивни гнилостни процеси от гангренозен тип, улавяне на белия дроб и плевралната кухина заедно.
Съвсем ясно е, че степента на гнойно-резорбтивна треска, както и интоксикацията, могат да бъдат различни, вариращи от лека до тежка и тежка. Клиничната диференциация и диференциалната диагноза са трудни.
Понякога няколко дни след пневмоничната криза, тъй като по-голямата част от емпиема произхожда от тях, отново се появяват втрисане, болка в страната, задух и висока температура. Възможно е това да е рецидив на пневмония. Въпреки това, скоро, след 3-5 дни продължаващи студени тръпки, се разкрива отчетлива тъпота на нервния звук в долната половина на гръдния кош, по-често отзад, по лопаточната и паравертебралната линии. Гласовите треперения и дишането са отслабени. С една дума, има признаци на натрупване на течност в плевралната кухина. В други случаи картината се възпроизвежда скрито. Изглежда, че безопасно пренесена пневмония не носи очакваното възстановяване, напротив, задух, студени тръпки постепенно се увеличават, понякога пронизващи болки в страната, появява се треска. Друга възможност за хода може да бъде паралелното развитие на пневмония и гноен ексудат в плевралната кухина.
Пациентите пристигат в клиниката много по-късно. По това време се проявяват симптоми на нагнояване, както общи, така и местни. Лицето на пациенти с емпием има характерни признаци на общо възпаление в организма: лек руж, покриващ бузите, по-скоро показва възпалителен фокус, отколкото благоприятен ход на заболяването. Известна бдителност в погледа, колебливите крила на носа и мускулите на врата, участващи в дишането, допълват външния вид на страдащия. Разбира се, това не винаги е така. Малък емпием - ограничен, I-II степен, почти не влияе на външния вид.
Прогресивна гнойно-резорбтивна треска, преминавайки в изтощение, независимо от обема на кухината на емпиема, но със съпътстващо разрушаване на белодробната тъкан - «емпием с разрушаване на белодробната тъкан» - значително променя външния вид на пациента. Отдалеченост в погледа, пастообразно лице, хлътнали бузи, контурирани вени на врата, дишане през устата, изсушен, леко лакиран език и понякога зловонна миризма от устата допълват картината. В по-късни периоди, когато факторът на загубата излезе на преден план и симптомите на интоксикация се изгладят, пациентът изглежда като силно гладуващ.
Суха, пелагроидна кожа, бледността на кожата, пръстите под формата на бутчета и ноктите, като очила за часовници, се откриват с голямо постоянство. Двустранните процеси на емпием или едностранни с прогресивно разпадане на белодробната тъкан често се проявяват като цианоза, понякога хеморагична диатеза под формата на полиморфна екхимоза на предната и страничната повърхност на краката, багажника. Старите лекари са знаели симптома на Бо, показващ прогресиращия ход на сериозно заболяване. Същността на симптома се крие в наличието на напречни жлебове и ивици, преминаващи през целия нокът, които се появяват от нокътното легло и се движат към свободния ръб, докато нокътът расте. Трябва да се каже, че многократно, виждайки този вид деформация на нокътните плочи, но не осъзнавайки тяхната същност, ние само ретроспективно свързваме този симптом с тежки форми на гнойно-резорбтивно изтощение.
Телесна температура - един от най-важните признаци на гнойно-резорбтивни процеси. По време на началния период и по-нататък, при липса на цялостно лечение, температурните реакции могат да бъдат много значителни, протичащи по ремитиращ тип, под формата на неправилни вълни с тенденция към сутрешно намаляване, което обаче не достига нормалното или дори поднормални числа. При прехода към гнойно изчерпване възниква инверсия на температурната крива. Сутрешната и вечерната телесна температура се колебае незначително, на ниво субфебрилна (37,5-38°В) или, което е прогностично лошо, нормални числа с незначителни диапазони до половин градус.
Отслабване се среща относително бавно, главно поради депата на мазнини, изчерпани в процеса на интоксикация и хипертермия. Тъй като протеинът се губи, спадът в телесното тегло се увеличава, създавайки дисонанс с подходящата маса.
Подуване на долните крайници, понякога значителни, а понякога асцитът е присъщ на екстремни, на ръба на изтощение, форми на гнойно-резорбтивна треска. В тези случаи беше възможно да се наблюдават пациенти с «суха», «скелетен» крака. Значителен оток на краката е доста често срещан при емпием с разрушаване на белодробната тъкан. Произходът му е най-вероятно хипопротеинемичен, което от своя страна се дължи на хиповолемия. Разбира се, сърдечен генезис също е възможен, но рационалното парентерално хранене, покриващо загуби, изравняващо резорбтивния фактор, доста бързо доведе до изчезването на отока. Селективността на локализацията и постоянният паралелизъм с хипо- и диспротеинемия, утежняваща дисфункцията на системата протеин-вода-електролит, ни потвърди в мисълта за волемичния генезис на отока. Според И. В. Давидовски отокът придружава гнойно-резорбтивна треска в 8-10%, този процент се повишава до 70 с гнойно изтощение.
Главоболие винаги трябва да бъде обект на задълбочен преглед - пълноценна неврологична, рентгенологична (рентгенова снимка на черепа) и електроенцефалографска. Два пъти причината за главоболието се оказа метастатичен мозъчен абсцес, и двата пъти - при пациенти с плеврален емпием с разрушаване на белодробната тъкан. Болките в гърдите са по-често причинени от промени в париеталната плевра, но с разрушаването на големи белодробни структури те придобиват висцерален характер. Опитвайки се да пощадят засегнатата половина на гърдата, пациентите заемат принудителна позиция, навеждайки се и опитвайки се да осигурят мир. Тази селективна позиция често веднага показва локализацията на процеса, позволявайки провеждането на насочено стетакустично търсене. Интензивността на болката обаче е различна, тъй като в кухината може да се образуват такива непоносими, обременяващи болки, които биха изисквали използването на аналгетици, никога не са забелязвани. Емпиемата често е придружена от болка при дишане, емпием с разрушаване на белодробната тъкан - спонтанен, болезнен. Външният вид на гърдите е доста типичен. Има ретракция на междуребрените пространства и тяхното стесняване с фиброзно удебеляване на него.
Лопатката е леко повдигната нагоре, изостава при дишане в сравнение с противоположната, поради което изглежда куца. Усещането може да се отбележи болезнени точки и известна устойчивост на меките тъкани, напомнящи подуване. В такива случаи не може да се стига до изводи. Плоска тестена подутина, покрита с непроменена кожа, заемаща пространството на няколко междуребрени пространства по средно-ключичните или аксиларните линии. Отокът се увеличава по размер с кашлица и повишено издишване. Едва по-късно се появява хиперемия на кожата, което показва гнойно сливане на всички слоеве на гръдната стена.
Характерно е отслабването на гласовия тремор. Бавно премествайки ръката нагоре, можете да идентифицирате границата на кухината на емпиема, да я очертаете и, потвърждавайки с перкусия и аускултация, да преминете към рентгеново изследване. Ударната тъпота, докато се придвижва до горната граница на кухината, придобива ясен тон, преминавайки в тимпаничен звук - знак на Skoda. Аускултацията доминира в симптома на отслабване на нормалното везикуларно дишане, което придобива характер на бронхиално. Полезна е бронхофонията, чиято комбинация с отслабено дишане придобива допълнителна диагностична стойност. Различните по размер хрипове често придружават емпиема на плеврата с разрушаване на белодробната тъкан.
Изброените клинични характеристики, присъщи на нагнояването на белия дроб и плеврата, биха били непълни, ако не се донесе клиниката за пробив на белодробен абсцес в плевралната кухина. Класическото описание на С. И. Спасокукоцки не е загубило своята жизненост.
И сега има три клинични форми, цитирани от него:
- Остър, бързо течащ;
- Мека;
- Изтрити.
Остра форма. Картина на сърдечен колапс, внезапно появил се звук на кутията, когато се перкусира върху тъпота Не са изключени признаци на нарастващ пневмоторакс и белодробен колапс.
Лека форма. Пробив на абсцес в затворено, затворено пространство. Умерена болка, обръщане на физически признаци. Влошаването на състоянието на пациента с една или друга форма на разрушаване на белодробната тъкан винаги трябва да служи като императивен импулс за търсене на признаци на възникналия пиопневмоторакс.
Изтрити форми. Моментът на проникване в плеврата е трудно да се улови. Само внимателният разпит на пациента ще ви позволи да уловите нюансите на състоянието и след това да ги документирате с рентгеново изследване.
Гигантски абсцес на белия дроб, висцералната плевра, над която е прикрепена към теменната и е загубила структурата си, така че всичко заедно съставлява едно цяло, може да се разглежда като емпием, въпреки че това не съответства на класическото му описание. Гнойът, който си проправя път под кожата като перфорация, в присъствието на дрениращ бронх, е опасен с тотален подкожен емфизем, което често създава предпоставки за широко нагряване.
Възможно е обаче да има обратна клинична картина. Емпиемът на плеврата, резултат от вече изчезналото микроразрушаване на белодробната тъкан, се пробива в големия бронх. Гнойни, често обидни храчки «залък» ще бъде в подобна ситуация водещият симптом с лека форма на образуване на пиопневмоторакс. Продромът не е необичайно: ефимерна хемоптиза, която не предизвиква страх у пациента и не привлича вниманието на лекаря. Диагнозата на бронхо-плеврална фистула (18,8% според наблюденията) е относително лесна, когато диаметърът на бронха е значителен. Струва си да поставите пациента на здрава страна, понякога по гръб или стомах, накратко, за да изберете позиция, която дренира кухината на емпиема, тъй като кашличният рефлекс веднага дава да се разбере, че има съобщение с бронхиалната система. Характерната храчка ще потвърди предположението. Окончателната диагноза и темата за фистулата обаче се нуждаят от проверка и следователно специални, включително бронхологични методи за изследване..
Отливът, открит в плевралната кухина, винаги трябва да бъде повод за размисъл, чиято основа е резултат от диагностична пункция. Мястото му е предварително определено от клинично и рентгеново изследване. Доста трудно е да се улови преходът на серозен излив в гноен, но това е ключът към успеха при лечението на емпием..
Изменения на бялата кръв
Левкоцитната формула с плеврален емпием, както и при всеки гноен процес, претърпява промени. Една от поразителните черти е неутрофилията. Расте с усилването на гнойно-резорбтивната треска, различаваща се по тежестта на състоянието на пациента. Неутрофилията свидетелства за тежестта на нагноителния процес, а умерената левкоцитоза кара човек да се замисли за намалените способности на хемопоетичния апарат. Абсолютната лимфоцитоза в първия случай и лимфопенията във втория придружават плеврален емпием с разрушаване на белодробни кучета. Лимфоцитозата като прогностичен симптом е трудна за интерпретация, но лимфопенията е очевидно неблагоприятна. Ако моноцитозата може да се разглежда като признак на дразнене на ретикулоендотелната система, тогава монопенията служи като неблагоприятен прогностичен симптом..
Въз основа на анализа на левкоцитния профил е възможно да се разграничат, ако не формите на емпием, което означава разрушаване на белодробната тъкан и нейното отсъствие, то във всеки случай типизацията на промените в бялата кръв, присъщи на тежестта на нагнителен процес.
